急性心肌梗死合并室间隔穿孔临床结局与相关因素的研究

发布时间：2020-07-30 00:21

【摘要】：研究背景及目的室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)的致命性并发症。经有效的再灌注治疗(药物或介入治疗),VSR的发生率已大大降低。然而,接受PCI的新发AMI伴VSR患者的死亡率可高达80%,并且在过去几十年中无明显变化。在使用溶栓和PCI之前,AMI伴VSR的发生率高达1%-3%。再灌注治疗成为AMI治疗的最佳选择,VSR发生率下降至0.17%-0.31%。然而,尽管AMI和AMI伴VSR的快速诊断和治疗取得了很大进展,但VSR的死亡率在45%-80%,仍然非常高。SHOCK试验研究表明,VSR通常发生于AMI早期8-24小时内,并且未接受溶栓治疗的患者与接受溶栓治疗的患者两组间并无显著差异,这与GUSTO-I和APEXAMI结论相一致。然而,VSR可通过以下方式得到早期快速确诊,包括近期的超声心动图评估和由于再灌注损伤和纤维蛋白溶解导致的组织病理改变。尽管VSR的非外科手术治疗(如经导管闭合术)取得了改善和预期的结果,但外科手术修复仍然是治疗的主要手段。目前ACCF/AHA指南推荐无论血流动力学是否稳定,VSR患者均行急诊手术修复治疗。尽管临床医师认识到手术修复的必要性,但VSR的修复和围手术期治疗管理的时机仍存在争议。本研究旨在探讨室间隔穿孔的位置和大小的相关影响因素,特别是其与心力衰竭严重程度的关系。材料和方法研究设计和患者选择回顾性分析郑州大学第一附属医院2012年1月-2018年12月就诊或转入的71例AMI并发VSR患者的临床资料。共有4名患者由外院转入,其中只有1名患者于当地医院得到VSR早期诊断。入选标准是急性心肌梗死患者,均行心脏导管检查术,有VSR证据或血流动力学异常,与室间隔穿孔(VSR)超声心动图证据相符。早期死亡的患者被排除在外,包括那些因紧急心脏导管检查术而未能存活的患者。AMI的诊断基于临床症状和血清肌钙蛋白-T(0.1 mg/dL)的升高,有或没有心电图(ECG)证据胸导联ST段抬高2 mm或肢体导联ST段抬高1 mm。所有入选患者的临床特征、治疗(包括药物和手术)以及预后用图标的形式进行统计和分析。入院时的生命体征用于评估患者的临床血流动力学。心导管检查在急诊科诊断为急性心肌梗死后,所有患者均进行了急诊心导管检查术(HC)。所有患者均接受了冠状动脉造影,旨在早期开通罪犯血管。一些患者在超声心动图确诊之前也有左心室造影。基于狭窄程度定义冠状动脉疾病(CAD),无CAD被定义为小于或等于20%的狭窄,轻度狭窄的CAD包括至少1个或多个病变狭窄大于20%但小于70%,重度狭窄的CAD定义为任何大于70%的狭窄或左主干狭窄大于50%,分布涉及1,2或3个血管。超声心动图所有患者均接受超声心动图检查,通过经胸和(或)经食道方法确诊VSR,平均确诊时间为4小时36分钟(最长13小时51分钟)。VSR的诊断定义为室间隔穿孔,有彩色多普勒从左到右分流的证据。通过经胸超声心动图(TTE)识别VSR的位置。VSR位置分为室间隔心尖部,中部。通过Quinonez方法或双平面Simpson方法计算左心室射血分数(LVEF)。一般资料性别,年龄,吸烟史及基础疾病(高血压,糖尿病,既往脑血管意外和肾功能),临床前驱症状及心功能(前驱心绞痛、LVEF、Killip分级、NYHA分级),心肌梗死的位置,室间隔穿孔的部位和大小,以及心肌酶的峰值均通过图表形式呈现。前驱心绞痛定义为持续30分钟且在AMI发作前24小时内发生的典型的发作性胸痛(在休息或活动时)。早期行PCI(AMI后6小时内)、主动脉内球囊反搏术(IABP),同时进行外科手术和手术时间也作为一般资料进行数据分析。结局基于临床特征和统计学特点,探讨预测VSR患者心力衰竭严重程度的指标。NYHA分级可用于描述心力衰竭的严重程度,心力衰竭的症状和运动耐力,并且可评估治疗的疗效。(见表1)。统计学方法计量资料以平均值±标准差(x±s)表示,组间比较采用两独立样本WhitneyU检验,计数资料以率或百分比表示,组间比较采用卡方检验。P0.05有统计学差异。研究结果共有71名患者在急性心肌梗死后并发VSR,平均年龄±标准差(SD)为(66.2±8.88)岁,男性(n=36,50.7%)和女性(n=35,49.3%)的(M:F)比例几乎相等(1.02:1)。合并糖尿病患者40例(56.3%),是心肌梗死后发生VSR的常见危险因素,其次合并高血压33例(46.5%)。26名患者(36.6%)接受透析。吸烟和脑血管意外病史分别为14例(19.7%)和7例(9.9%)。21例患者的HDL较低(29.6%),17例患者的LDL较高(23.9%);25例患者(35.2%)(n=19,26.8%)行IABP辅助支持治疗。诊断为AMI时的大多数患者为Killip Ⅲ级(n=33,46.5%)或 Ⅳ级(n=20,28.2%)。广泛前壁(n=31,43.7%)和前壁(n=26,36.6%)是心肌梗塞最常见的部位。49例患者(69.0%)VSR部位在心尖部,22例患者(31.0%)VSR部位在中部,平均射血分数为(48.5±10.4%)。所有患者行冠脉造影检查,根据累及主要的3支血管分为3类。左前降支冠状动脉(LAD)供血区域是最常见的病灶位置(n=60,84.5%),其次是右冠状动脉(RCA)(n=9,12.7%)。其中65例患者行血运重建手术,40例患者(56.3%)患者接受PCI,57例(80.3%)接受溶栓治疗。(见表3)。心尖部VSR组和中部VSR组的年龄,性别,Killp分级,NYHA分级和Pro-BNP无显著差异(P0.05)。心尖部VSR组的LVEF低于中部VSR组(46.08±8.88%vs 53.36±11.72%,p=0.012),LVEF与心力衰竭严重程度呈正相关。两组之间VSR的大小存在显著差异,其中心尖部组中的VSR小于中部组(7.51±3.37mm vs10.77±5.97mm,p=0.016),两组患者心肌梗死的位置有统计学差异(P0.05),提示心尖部VSR几乎总是伴有前壁心肌梗死,而中间部VSR多为下壁心肌梗死。心尖部组受累的冠状动脉血管大多是左冠状动脉前降支(LAD),而中部组最常见的是左前降支冠状动脉(LAD)和右冠状动脉(RCA),组间比较有统计学差异(P0.05)。(见表4)。71例患者按NYHA分级,无心功能Ⅰ级患者,3例心功能Ⅱ级患者,22例心功能Ⅲ级患者,46例心功能Ⅳ级患者。年龄,性别,VSR部位和大小在各类心力衰竭之间无统计学差异(P0.05),结果表明VSR与心力衰竭之间的关系。主动脉内球囊反搏(IABP)的机械支持治疗在Ⅲ级和Ⅳ级心衰患者两组间有统计学差异(n=2,22.82%vs n=23,32.4%,P0.05),体外膜肺氧合(ECMO)的辅助支持治疗有统计学差异(p=0.05)。前驱心绞痛在心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级的患者间有统计学差异(p0.05),这种明显的差异提示心力衰竭的严重程度。受累的血管在心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级患者间有统计学差异(P0.020)。Pro-BNP在心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的心力衰竭患者间有统计学差异(P0.05)。LVEF在心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级心力衰竭患者中有显著差异(P0.05)。(见表5)。结论1.VSR的部位和大小与心力衰竭的严重程度无关。2.前驱心绞痛症状与心力衰竭患者的严重程度和预后呈正相关。3.某些因素(VSR大小、LVEF、AMI部位和受累的冠状动脉)可以提供室间隔穿孔(VSR)部位的线索。4.IABP和ECMO的机械支持、前驱心绞痛、受累冠状动脉,pro-BNP和LVEF与心力衰竭的严重程度成正比。5.糖尿病是心肌梗死后室间隔穿孔的常见危险因素。
【学位授予单位】：郑州大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R542.22;R541.4

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