缺血性心脏病室性心律失常器械治疗预后因素及正中神经调控研究

发布时间：2020-08-06 15:15

【摘要】：第一部分长期正中神经调控对兔心梗后室性心律失常的作用及相关机制研究研究背景:正中神经刺激是一项调控自主神经系统功能的新技术,可用于治疗室性心律失常。然而,目前对正中神经刺激的长期有效性知之甚少。本研究旨在评估慢性正中神经刺激对心肌梗死(心梗)后室性心律失常及心功能不全的预防和治疗作用,并探索其潜在的作用机制。研究方法:12只新西兰大耳白兔在心梗后两周被随机分为对照组和正中神经刺激组(实验组),并植入正中神经刺激器及电极和植入式长时程心电记录仪。实验组开启正中神经刺激2周,对照组不开启。测定并分析各组实验动物在基线、心梗后两周及心梗后4周时的左室心功能、室性心律失常、心脏交感神经密度、以及血浆中去甲肾上腺素水平和炎症因子IL-1β的水平。研究结果:正中神经刺激2周后,实验组的室性心律失常总心搏数和室性心动过速发生次数均显著低于对照组(20560±10314次vs.70079±37184次,P=0.021;115±63阵vs.307±164阵,P=0.034)。实验组心脏交感神经密度和血浆中去甲肾上腺素水平分别为1003.79±453.00μm2/mm2和11.07±1.43 pg/ml;对照组心脏交感神经密度为1798.42±644.07μm2/mm2,去甲肾上腺素水平为20.86±4.54 pg/ml;实验组水平均低于对照组,且差异具有统计学意义(P值分别为0.041和0.002)。此外,与对照组相比,2周的正中神经刺激可显著改善实验组的左室射血分数(49.77±3.47%vs.59.07±1.91%,P=0.003),并抑制血浆中炎症因子 IL-1β 的水平(85.93±12.80pg/mlvs.69.19±4.71 pg/ml,P=0.013)。研究结论:慢性正中神经刺激可以抑制心梗后室性心律失常的发生并改善左室心功能,其作用机制可能与抑制心梗后心脏交感神经过度激活及下调炎症反应水平有关。第二部分缺血性和非缺血性心脏病患者植入埋藏式心律转复除颤器(ICD)后的远期预后影晌因素分析研究目的:埋藏式心脏转复除颤器(ICD)可使心脏性猝死(SCD)高危患者从中获益。本研究旨在探索植入ICD的缺血性心脏病和非缺血性心脏病患者的预后影响因素是否存在差异。研究方法:本研究回顾性分析了 572例ICD植入患者的家庭监测数据和临床资料,其中缺血性心脏病组295例,非缺血性心脏病组277例。主要研究终点为全因死亡和心血管死亡事件。通过Kaplan-Meier生存分析和多因素Cox比例风险回归模型分别评估不同因素对预后的影响。研究结果:总体随访时间为50个月(四分位数间距52-71个月),共有136例患者发生了死亡事件,即全因死亡率为23.8%。其中,心血管死亡71例(12.4%)。室性心律失常电风暴的发生率为20.5%,且缺血性心脏病组显著高于非缺血性心脏病组(25.8%vs.14.8%,P=0.001);193例患者经历过ICD放电治疗(33.7%),但组间差异不显著。多因素Cox回归分析显示,缺血性心脏病组和非缺血性心脏病组共有的全因死亡独立危险因素包括:室性心律失常电风暴(校正风险比(aHR)2.49,95%CI 1.56-3.97,P0.001;aHR 2.39,95%CI 1.17-4.91,P=0.017)、ICD 放电治疗(aHR 3.16,95%CI 1.94-5.15,P0.001;aHR 6.57,95%CI 2.79-15.44,95%CI0.001)和左室舒张末期直径(LVEDD)增大(aHR 1.04,95%CI 1.01-1.06,P=0.002;aHR 1.07,95%CI 1.03-1.11,P=0.001)。年龄和左室射血分数下降(LVEF)仅是缺血性心脏病组不良预后的独立危险因素(aHR 1.04,95%CI 1.02-1.06,P0.001;1.03,95%CI 1.01-1.06)。研究结论:ICD植入患者的独立预后危险因素较为复杂,且缺血性心脏病和非缺血性心脏病患者之间存在一定差异。LVEDD有望成为评估患者ICD植入必要性的新指标。第三部分:室性心律失常电风暴与左心室扩大对植入埋藏式心脏转复除颤器(ICD)的缺血性心脏病患者远期预后的相互作用研究研究目的:缺血性心脏病ICD植入患者的预后受到多种临床因素的影响,但目前仍未达成一致结论。本研究旨在探究室性心律失常电风暴的临床预测因素,以及与左室扩大在影响缺血性心脏病ICD植入患者预后的过程中是否存在相互作用。研究方法:本研究回顾性分析了 295例缺血性心脏病ICD植入患者的临床资料和ICD远程监测数据。通过logistic回归分析寻找与室性心律失常电风暴发生相关的临床因素;根据有无室性心律失常电风暴和LVEDD是否≥60mm将患者分为4组,通过Kaplan生存分析和多因素Cox回归分析进一步评估室性心律心律失常电风暴与左室扩大(左室舒张末期直径LVEDD≥60mm)对患者预后的影响。研究结果:多因素Logistic回归分析结果显示,只有左室扩大是室性心律失常电风暴发生的独立预测因素(相对比2.86,95%CI 1.54-5.32,P=0.001)。经多因素Cox比例风险回归模型对混杂因素进行校正后,与无电风暴且LVEDD60mm的患者组相比较,电风暴和左室扩大同时存在可显著增加患者的全因死亡风险(风险比 7.23,95%CI 3.16-16.54,P0.001)和心血管死亡风险(风险比 16.00,95%CI 3.54-72.30,P0.001)。在左室扩大的患者人群中,电风暴的出现可将全因死亡风险和心血管死亡风险分别增加1.14倍(风险比2.14,95%CI 1.30-3.52,P=0.003)和1.88倍(风险比2.88,95%CI 1.41-5.87,P=0.004)。然而,左室扩大并不能显著增加电风暴患者人群的全因死亡和心血管死亡风险(风险比2.94,95%CI 0.84-1.02,P=0.090;风险比 2.98,95%CI 0.84-10.53,P=0.092)。此外,ICD 放电治疗不仅可以显著增加患者的死亡风险,同时与室性心律失常电风暴存在正向交互作用(交互作用P值0.001)。研究结论:左室扩大和室性心律失常电风暴均是缺血性心脏病ICD植入患者远期预后不良的独立危险因素,且左室扩大是电风暴发生的独立预测因子。两者共同存在时,患者的全因死亡和心血管死亡风险均显著增加。
【学位授予单位】：北京协和医学院
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R541.7
【图文】：

心搏,正中神经,室性心律失常,对照组

２．长期正中神经剌激降低兔心梗后室性心律失常的发生率及严重度逡逑植入式心电记录仪持续记录了实验组和对照组在正中神经刺激植入后２周的心逡逑电图（如图３所示）。实验组的室性心律失常心搏总数为３４５０９．１７±２１７７５．９９次，占逡逑总心搏比例为３．３５士１．７４％，均显著低于对照组（室性心搏总数为１１７９２９．５０±６７６１０．９４逡逑次，Ｐ邋＝邋０．０１７；占总心搏比例为６．６９±２．５０％，Ｐ邋＝邋０．０２３）。此外，在ＰＶＣ数量及室逡逑速发作次数方面，实验组亦显著低于对照组（２０５６０±１０３２４次ｖｓ．７００７９±３７１８４次，逡逑Ｐ邋＝邋０．０２１；邋１１５±６３阵ｖｓ＿３０７±１６４阵，Ｐ邋＝邋０．０３４）。在为期２周的正中神经刺激或假逡逑性刺激中，实验组和对照组均未发现室颤，且均无动物死于因室速或室颤导致的心逡逑脏性猝死。逡逑２２逡逑

心梗,正中神经,对照组,备注

Ｐ邋＝邋０．００６）。逡逑４．长期正中神经刺激降低兔心梗后血浆中ＩＬ－１邋Ｐ水平逡逑如图４所示，与基线水平相比，实验组和对照组在心梗后２周时的血浆中ＩＬ－ｌｐ逡逑的水平均有所升高，但组间差异在统计学上并不显著。正中神经刺激２周后，实验逡逑组的邋ＩＬ－１（３邋水平显著低于对照组（６９．１９邋士邋４．７１邋ｐｇ／ｍｌ邋ｖｓ．邋８５．９３邋±邋１２．８０邋ｐｇ／ｍｌ，邋Ｐ邋＝逡逑０．０１３），且实验组心梗后４周较心梗后２周时的ＩＬ－ｌｐ水平的升高幅度低于对照组，逡逑但差异并不具有统计学意义（１６．５１邋±邋１１．３８邋ｐｇ／ｍｌ邋ｖｓ．邋２５．００邋±邋１３．３４邋ｐｇ／ｍｌ，Ｐ邋＝邋０．２６３邋）。逡逑Ａ邋”逦Ｂ邋２．＜Ｈ逡逑■邋ＭＮＳ邋ｇｒｏｕｐ逡逑３？逦１邋＾逦Ｉ逦▲邋Ｃｏｎｔｒｏｌ邋ｇｒｏｕｐ逡逑｜逦Ｉ１＂逡逑１－邋ｉ逦？＞逦｜逡逑（ｊ邋Ｉ逦逦ｔ逦ｉ邋ｉ逦．．邋ｉ邋．．ｉｉｎｉｉｉｉ逡逑４ｖｙ逦２ｗ逡逑ｃ邋７0＿＾逦Ｄ逦■邋ＭＮＳ邋ｇｒｏｕｐ逡逑ａ邋Ｃｏｎｔｒｏｌ邋ｇｒｏｕｐ逡逑砂逦ｉ、逦一逡逑３邋５０－逦Ｉ逦．‘逦３逦５０－逡逑４５＞逡逑■邋Ｉ逦逦Ｉ逦ｉ逦＾逦Ｊ逦Ｉ逦ｔ逡逑Ｂａｓｅ逦２ｗ逦４ｗ逦日邋ａｓｅ逦２ｗ逦切逡逑图４正中神经刺激组与对照组超声心动

心梗,正中神经,去甲肾上腺素,交感神经纤维

北京协和医学院中国医学科学院逦博士研宄生学位论文逡逑两组间左室射血分数在心梗前、心梗后２周和心梗后４周的比较；（Ｄ）两组间血浆逡逑ＩＬ－ｉｐ水平心梗前、心梗后２周和心梗后４周的比较。ＬＶＥＤＶ＝左室舒张末期容积；逡逑ＬＶＥＳＶ：左室收缩末期容积；ＬＶＥＦ＝左室射血分数。逡逑５．长期正中神经刺激抑制兔心梗后心脏交感神经出芽及循环中去甲肾上腺素水平逡逑

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