急性主动脉夹层的临床特征、死亡危险因素分析及其术后耐药菌感染现况

发布时间：2020-08-27 17:02

【摘要】：第一部分:急性主动脉夹层的临床特点和院内死亡危险因素分析目的:研究分析急性Stanford A型与Stanford B型AD的临床资料,对其发病情况、相关检查、治疗方案及预后转归进行比较探讨,研究其鉴别诊断的预测因素,分析急性Stanford A型AD院内死亡的相关危险因素,以便给临床决策提供更合理的参考依据。方法:回顾性分析本中心2017年9月至2018年10月期间住院的AAD病人,收集整理其病例资料,包括基本资料、起病时间、临床表现、既往病史、入院体征、影像学及实验室检查、手术及用药情况、院内病死率等。比较急性Stanford A型和Stanford B型AD这两组的临床特点的差异性,并将急性Stanford A型AD分为院内死亡组和存活组,分析其院内死亡的相关危险因素和独立危险因素。建立Excel表格,录入数据,导入SPSS系统,使用SPSS 25.0软件进行分析。结果:1、共纳入AAD 391例,其中急性Stanford A型AD(A组)213例(54.5%),急性Stanford B型AD(B组)178例(45.5%)。A组院内病死率(20.7%)明显高于B组(4.5%),尤其是保守治疗死亡率(60.8%vs 8.8%),死亡原因上A组因夹层破裂死亡多于B组。单因素分析显示两组在年龄、男女性别比、吸烟、住院天数、胸闷胸痛及腹腰背痛、入院时心率血压、主动脉瓣杂音、心包及胸腔积液、肾囊肿差异有统计学意义(P0.05)。实验室检查两组在白细胞、单核细胞、血小板平均体积、血红蛋白、血小板水平;总胆红素、总二氧化碳、高密度脂蛋白、CK-MB及超敏肌钙蛋白I;D-二聚体、FDP、PT、TT、FIB水平差异有统计学意义(P0.05);血型上两组差异不显著。经胸超声心动图(TTE)中A组左心室直径、升主动脉(AAO)最宽处直径水平以及TTE诊断主动脉夹层比例高于B组,而右心室直径小于B组。多因素二元Logistic回归分析显示性别为女性、年龄67岁、入院收缩压118mm Hg、AAO最宽直径40.5mm、MPV9.82fl、D-二聚体7.13mg/L是判别患急性Stanford A型AD的预测因素。AAO最宽处直径=40.5mm时判断为急性Stanford A型AD的AUC为0.80,灵敏性70.0%,特异性为79.8%;D-二聚体为7.13mg/L时判断患A型AD的灵敏性及特异性分别为63.5%和73.3%。2.急性Stanford A型AD共213例,其中院内死亡44例(20.7%),要求出院39例(18.3%),治愈好转出院130例(61.0%),将院内死亡归为死亡组(20.7%),要求出院及治愈好转归为院内存活组(79.3%)。两组在年龄、性别及吸烟饮酒上差异不显著。院内死亡组发病到就诊时间及入院时收缩压水平低于存活组,在并发症和既往病史方面两组差异不显著。实验室检查两组白细胞、中性粒细胞、血小板平均分布宽度、血小板水平;总二氧化碳、尿酸;D-二聚体、PT、FIB差异有统计学意义(P0.05);血型上两组间差异不显著。TTE院内死亡组AAO最宽处直径水平高于存活组,差异显著。多因素二元Logistic回归分析显示AAO最宽处直径44.5mm、D-二聚体7.23mg/L、白细胞10.82 G/L以及未能及时手术治疗是院内死亡独立危险因素。结论:1.急性Stanford A、B两型AD存在多方面差异,当患者性别为女性、年龄67岁、入院收缩压118mm Hg、AAO最宽直径40.5mm、MPV9.82fl、D-二聚体7.13mg/L时,考虑患急性Stanford A型AD可能性更大,可能有助于临床快速鉴别,以便医务工作者能尽快明确诊断A型AD并尽快准备外科手术治疗相关事项,从而降低病死率。急性Stanford B型AD合并肾囊肿比例明显高于A型,但还需进一步深层次的机制研究探讨这种差异及其意义。2.急性Stanford A型AD患者出现AAO最宽处直径44.5mm、D-二聚体7.23mg/L、白细胞10.82 G/L时,院内死亡的可能性增加,需尽早手术治疗,手术能明显减低院内病死率。第二部分:急性Stanford A型主动脉夹层术后入住ICU呼吸道感染现况目的:研究分析急性Stanford A型AD入院及术后入住ICU临床资料,对其术后各种标本培养结果、感染指标、抗生素使用情况、ICU入住时间和气管插管天数以及预后转归进行统计分析,了解术后病原体感染情况、出现感染的影响因素、感染与预后的关联及抗生素的使用现状。方法:回顾性分析本中心2017年9月至2018年10月期间住院的急性Stanford A型AD病人219例,除外亚急性及慢性主动脉夹层(起病至就诊时间336小时者)2例、重复住院3例及资料不全1例,共213例,其中行外科手术治疗病人162例,药物保守治疗51例。纳入外科手术治疗病例162例分组整理资料,建立Excel表格,录入数据,导入SPSS系统,统计分析使用SPSS 25.0软件进行分析。结果:162例外科手术后急性Stanford A型AD入住ICU均行痰培养,其中培养阳性组共87例(53.7%),阴性组75例(46.3%)。阳性组甘油三酯水平高于阴性组,高密度脂蛋白水平低于阴性组,组间差异显著(P0.05);在年龄、性别、入院体征及并发症、既往病史、体外循环时间及手术时间、实验室其他检查、术后血常规生化检查及术后入住ICU情况上两组间未能得到显著差异(P0.05)。A型AD术后入住心脏大血管外科ICU痰培养检出细菌分布情况以鲍曼不动杆菌60例(39.7%,CRAB 53株占88.3%)、金黄色葡萄球菌37例(24.5%,MRSA33株占89.2%)、肺炎克雷伯杆菌25例(16.6%,产ESBLs 11株占44.0%)、大肠杆菌12例(7.9%,产ESBLs 6株占50.0%,CRE 2株占16.7%)、铜绿假单胞菌8例(5.3%,CRPA 2株占25.0%)为最常见的五种。真菌检出情况为,白色念珠菌30株(51.7%),热带念珠菌13株(22.4%),光滑念珠菌6株(10.3%),克柔念珠菌4株(6.9%),黄曲霉3株(5.2%),近平滑念珠菌2株(3.4%)。抗生素使用以碳青霉烯类(67.3%)、利奈唑胺(58.6%)、头孢曲松他唑巴坦钠(53.7%)及头孢哌酮舒巴坦钠(54.9%)占据主要地位,其次是替加环素(27.0%),糖肽类抗生素(13.0%);抗真菌药物的使用有氟康唑(24.1%)、伏立康唑(3.7%)、棘白菌素(3.1%)。结论:本中心急性Stanford A型AD术后呼吸系统出现耐药菌感染的可能性以鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌为主,真菌则以白色念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌为主。急性Stanford A型AD术后碳青霉烯类、头孢菌素及唑脘酮类抗生素利奈唑胺使用广泛,这可能是影响耐药菌株种类分布的主要原因。
【学位授予单位】：华中科技大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R543.1

【参考文献】