甘肃省城镇居民基本医保门诊统筹支付方式研究

发布时间：2017-04-05 00:12

  本文关键词：甘肃省城镇居民基本医保门诊统筹支付方式研究，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：医疗保险是社会保险的主要组成部分之一。伴随着经济的快速发展,人们的收入持续提升,人们对健康的重视程度越来越高。医疗保险在人们的日常生活中发挥着越来越重要的作用。与人们生活有莫大关联的门诊费用也被纳入到了居民基本医保的范畴。2009年,国家人社部发〔2009〕66号文件提出:“根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力,在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上,逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围。”从此,门诊统筹工作逐渐在全国发展起来。门诊统筹工作发展势头迅猛,学者们也慢慢地开始关注门诊统筹。本文梳理国内外学者的研究,发现目前学者的研究集中在门诊统筹政策、理论的研究层面,医保支付方式的混合使用、医保费用控制等方面,但是关于支付机制的测算方面的研究还比较少。本文通过运用平衡系数法对起付线、封顶线和支付比例进行了测算,为医保管理部门提供了一些参考。2009年,甘肃省也开展了城镇居民基本医保门诊统筹工作。本文从城镇化、老龄化、收入水平、医疗水平、参保积极性等方面分析了甘肃省开展门诊统筹工作的条件,从覆盖人群、筹资情况、制度设计、付费方式、结算程序、医疗服务管理等方面阐述甘肃省城镇居民基本医保门诊统筹的现状。甘肃省城镇居民基本医保门诊统筹工作不断在推进中,但是不可避免的出现了一些阻力。本文总结出目前甘肃省的门诊统筹工作存在以下问题:各市州的标准不太统一;政策理解不到位,医保基金风险较大;支付方式选择不合理,保障效果不到位;付费机制不合理,医疗费用负担没有切实缓解;管理方面存在问题,监督不力等。基于对以上问题的研究,文章在制订统一的门诊统筹政策;加大宣传力度,建立谈判机制,发挥团购作用;探索实施复合支付方式;在调研数据的基础上测算合理的医疗保险费用支付比例;完善信息化管理,加强对定点医疗机构的监督等方面提出了一些合理的建议,希望能够促进甘肃门诊统筹事业顺利开展。最后,笔者参考国内外先进经验,对甘肃省城镇居民门诊统筹支付方式提出了自己的设想。
【关键词】：甘肃 城镇居民基本医保 门诊统筹 支付方式
【学位授予单位】：甘肃农业大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R197.3;F842.684
【目录】：

• 摘要3-4
• SUMMARY4-12
• 第一章 绪论12-27
• 一、研究的缘起12-16
• （一）研究背景12-15
• 1、医保服务体系不断完善12
• 2、医疗费用不断上涨12-14
• 3、医患矛盾不断加剧14-15
• （二）研究意义15-16
• 1、理论意义15
• 2、现实意义15-16
• 二、核心概念界定16-20
• （一）城镇居民基本医疗保险16-17
• 1、概念16
• 2、特点16-17
• （二）门诊统筹支付方式17-20
• 1、概念17
• 2、支付方式的分类17-20
• 三、研究思路和技术路线20-21
• （一）研究思路20-21
• （二）技术路线21
• 四、研究内容和研究方法21-22
• （一）研究内容21-22
• （二）研究方法22
• 五、国内外研究现状22-27
• （一）国外研究22-24
• 1、关于医疗费用增长的研究22-23
• 2、关于医疗费用控制的研究23
• 3、关于医疗费用支付方式的研究23-24
• （二）国内研究24-27
• 1、关于医保支付方式的研究24-25
• 2、关于城镇居民基本医保费用控制的研究25-26
• 3、关于混合支付方式的研究26-27
• 第二章 甘肃省城镇居民门诊统筹发展情况概述27-37
• 一、甘肃省城镇居民门诊统筹的政策发展27-28
• 二、甘肃省城镇居民基本医保门诊统筹发展的条件28-32
• （一）甘肃省人.与城镇化发展现状28-29
• （二）甘肃省医疗卫生条件现状29-30
• （三）甘肃省城镇居民参加基本医保的现状30-31
• （四）甘肃省城镇居民收入现状31-32
• （五）甘肃省人.老龄化现状32
• 三、甘肃省城镇居民基本医疗保险门诊统筹实践情况32-37
• （一）覆盖人群33
• （二）筹资情况33-34
• （三）制度设计34-35
• 1、支付范围34
• 2、医保待遇支付机制34-35
• （四）付费方式35-36
• （五）结算程序36
• （六）医疗服务管理36-37
• 第三章 甘肃省城镇居民门诊统筹支付方式实施成效与存在的问题37-41
• 一、实施成效37-38
• （一）政策条例不断完善，实践进度不断推进37
• （二）参保群众得到实惠，门诊负担得到减轻37
• （三）引导居民合理就医，改善医疗资源配置37-38
• （四）自由签约与按人头付费，促使医院提升服务质量38
• 二、存在问题38-41
• （一）不同区域差距过大，政策不统一38
• （二）政策理解不到位，医保基金风险较大38-39
• （三）支付方式选择不合理，保障效果不到位39-40
• （四）医保费用支付机制不合理，，医疗费用负担没有切实缓解40
• （五）多头管理，监督不力40-41
• 第四章 甘肃省城镇居民基本医保门诊统筹支付方式的设计41-52
• 一、制订统一的门诊统筹政策41
• 二、强制建立社区首诊制41-42
• 三、完善信息化管理，加强对定点医疗机构的监督42-43
• 四、建立以“总额预付制+按人头付费+按病种付费”相结合的混合支付方式43-44
• 五、测算合理的医疗保险费用支付比例44-49
• （一）起付线的设置45
• （二）封顶线的设置45-46
• （三）支付比例的测算46-49
• 六、关于异地就诊的结算49-50
• 七、关于门诊特殊疾病的结算50-52
• 参考文献52-55
• 致谢55-56
• 作者简介56-57
• 导师简介57-61

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