推进城镇居民医保进程中面临的问题及原因

　　本文是一篇专业的社科论文，主要是对推进城镇居民医保进程中面临的问题及原因的介绍，详情请看下面的介绍。

　　1 政策推行优势不足

　　现阶段，新沂市的居民医保经办机构隶属于人力资源和社会保障部门，“新农合”的经办机构隶属于卫生部门。首先，从政策推行环境出发，在卫生资源上“新农合”占有优势；在支付手续上“新农合”政策更加宽松灵活；在基金结算方式上“新农合”也更加简便；从推广方式上“新农合”是靠镇、村组织硬性推进，而居民医保是靠居委会和学校按个人意愿来推进，工作力度明显单薄。其次，从参保人员利益出发，根据2011年两种制度的政策，城镇居民医保筹资标准为每年300元/人，其中居民缴费标准为每年100元/人，政府补助标准为每年200元/人。而“新农合”基金统筹标准每年230元/人，参合农民个人缴费30元、财政补助200元。由于大数法则，“新农合”在支付政策上更加灵活，程序更加简便。因此，在二者财政补助水平相当的情况下，对参保人员来说，个人缴费更低，支付比例更高的“新农合”更加具有政策吸引力。

　　2 政策导向性不够

　　按照“小病进社区，大病上医院”的原则，为了确保医疗保险基金的合理使用，居民医疗保险的政策导向应是鼓励参保人员在基层医疗机构就医。但通过本次调研发现，社区首诊的效果不够理想，一方面在制定居民医保待遇享受标准时，没有重点向基层医疗机构倾斜，其报销比例与二、三级医疗机构差距不大；另一方面，基层卫生医疗机构改革成效不够显着，现时基层医疗服务专业素质偏低，能提供的医疗服务项目还非常有限，配备的医务人员专业素质不强，全科医生的数量远不能满足就医需求，社区卫生服务资源的有限性，限制了人们进社区就医诊疗的意愿，造成参保居民不论“小病大病都进大医院”的局面。

　　3 制度统筹层次低

　　目前，江苏省居民医保制度的统筹层次是以县级统筹为主，较低的统筹层次不利于进一步分散风险，发挥互助共济作用，容易造成各县级统筹区各自为政，不利于资源的有效整合。一方面，同一省辖市不同县区居民医保筹资标准各不相同，门诊统筹政策和住院报销政策不一致，造成各地产生待遇差别。另一方面，县级统筹模式造成参保居民异地就医较为困难。由于各地区医疗保险起步时间不一，统一城市的不同县区间信息系统各不相同，尚未实现联网结算，居民在异地就医时需要足够的资金垫付，之后在参保地进行报销，这给参保居民的就医带来诸多不便。

　　4 基金抗风险能力弱

　　由于居民医保的保障对象大部分是“老弱病残”的弱势群体，筹资水平不高，基金盘子较小，而随着物价水平和医疗需求的不断提高，费用支出逐年增加，虽然将大学生纳入居民医保参保范围后，增大了基金结余量，如一旦遇到特殊情况，基金仍难以抵御补偿风险。同时，居民医保在制定政策初期明确为自愿参保，且待遇享受模式为缴费一年享受一年的模式，这使得部分健康人群选择不参保，或是有病参保，无病断保，进一步加剧了基金资金规模小，抗风险能力弱的问题。因此，面对居民医保基金较差的共济能力，大部分统筹地区担心不断调整待遇会造成基金出险，宁愿选择维持低水平的支付比例，这无疑成为了制约居民医保提高保障水平的瓶颈。

　　5 制度间衔接性不强

　　面对“新农合”不断提高保障水平与待遇标准，居民医保也不得不努力提高支付比例，然而，一味盲目提高支付比例，不仅不能吸引更多的参保人群，筹资更多的基金，还可能影响居民医保制度的持续性。目前我国的社会保障制度碎片化问题严重，这也同样影响着医疗保险制度的持续发展。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成了当前我国基本医疗保障体系。江苏省要求2012年居民医保政策范围内支付比例要达到70%，笔耕文化传播，然而，盲目提高支付比例不仅会造成当期基金收不抵支，还会造成居民医保与职工医保之间报销比例差距日趋缩小，缴费额度却差异巨大的窘境。

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