预防HIV母婴传播（PMTCT）干预的卫生经济学实证

发布时间：2020-03-26 06:36

【摘要】：目的预防 HIV 母婴传播(Prevention Mother-to-Chid Transmission of HIV,PMTCT)干预是我国艾滋病防治政策中的一个重要组成部分,包括“咨询检测”、“抗病毒治疗”、“预防性服药”、“安全分娩”、“合理喂养”及“婴儿早期诊断”等措施。目前,云南省通过预防HIV母婴传播(PMTCT)干预的实施,在预防HIV母婴传播中已取得明显成效,随着联合抗病毒治疗(Combined Antiretroviral Therapy,cART)时代的到来,HIV/AIDS由“绝症”转变成为“慢性病”,此时进行卫生经济学的实证研究尤为重要,因此,本研究旨在:1)探索构建健康效用这一在卫生经济学研究中反映综合健康水平和对自身健康状况综合满意度指标的方法,建立云南省预防HIV母婴传播(PMTCT)干预实施下HIV阳性孕产妇的健康效用值并探讨相关影响因素。2)基于省级水平,对云南省2006年至2015年十年预防HIV母婴传播(PMTCT)干预的“投入”和“产出”进行量化,从卫生政策制定者的视角,分别进行成本-效果、成本-效用和成本-效益分析,对PMTCT干预的实施是否实现防治效果最大化和防治资源的合理配置进行评价。3)分别从短期和长期,构建决策分析模型,对云南省在预防HIV母婴传播(PMTCT)干预中实施Option B+抗病毒治疗方案的临床效果进行模拟,估计成本效果,为确定Option B+方案是否为云南省最优抗病毒治疗方案提供证据。方法1)根据云南省HIV流行的高、中、低水平,分别选取高流行地区陇川县和腾冲市,中度流行地区龙陵县和凤庆县,低流行地区彝良县和大关县,于2016年4月至6月在上述地区妇幼保健院及云南省妇幼保健院开展横断面调查。调查对象为正在接受预防HIV母婴传播(PMTCT)干预服务的HIV阳性孕产妇。采用自行设计调查问卷收集调查对象基本人口学特征和HIV感染情况等信息,健康效用调查采用欧洲五维度生命质量量表(EuroQoL 5 Dimensions,EQ-5D)和12条目简明生命质量调查问卷(12-item Short Form Health Survey,SF-12),社会支持调查采用社会支持评定量表(Social Support Rate Scale,SSRS)。完成评分后,对EQ-5D量表的适用性进行分析。在进行健康效用影响因素分析时,分别构建以EQ-5D健康效用得分和EQ-VAS得分作为应变量的多元线性回归模型。2)采用生态学研究方法,对常规监测数据进行收集。研究基于卫生政策制定者的视角,云南省PMTCT干预的经费投入数据来源于云南省防艾局。研究结局指标包括避免的婴儿HIV感染人数、获得的质量调整生命年(Quality-Adjusted Life Year,QALY)和避免的经济损失。避免的总经济损失包括直接经济损失和间接经济损失,直接经济损失主要涉及由于HIV/AIDS而产生的终身治疗费用,间接经济损失主要涉及由于发生HIV/AIDS疾病或早亡而损失的劳动收入现值。最后进行敏感性分析,判断分析纳入变量的变动对结果的影响。3)首先构建短期关于婴儿健康结局的决策树模型,对Option B+方案在预防HIV母婴传播干预实施时期的临床效果和卫生经济学效果进行模拟和估计。在敏感性分析中,主要分析实施Option B方案和Option B+方案时的HIV母婴传播率的变动和在总成本中纳入HIV感染婴儿终身抗病毒治疗成本对结果的影响。然后构建长期关于HIV阳性孕产妇健康结局的Markov决策树模型,对Option B+方案在HIV阳性孕产妇完成预防HIV母婴传播干预后转入常规抗病毒治疗十年中的健康结局和卫生经济学效果进行模拟和估计,同时考虑所避免的单阳性伴HIV感染人数。敏感性分析中,主要对抗病毒治疗覆盖率和分析年限变动后所产生的影响进行分析。每获得1个生命年和每获得1个QALY的增量成本效果比(The incremental Cost-effectiveness Ratio,ICER)与世界卫生组织(World Health Organization,WHO)推荐标准比较后判断是否具有成本效果。结果1)本研究共调查HIV阳性孕产妇101人,EQ-5D代表生理功能的维度与SF-12生理综合测量得分(Physical Component Summary,PCS)的相关性更强,EQ-5D代表心理功能的维度与SF-12心理综合测量得分(Mental Component Summary,MCS)的相关性更强。PCS-12和MCS-12等于或低于中位数组的EQ-5D健康效用得分低于PCS-12和MCS-12高于中位数组。MCS-12等于或低于中位数组的EQ-VAS得分低于MCS-12高于中位数组。Pearson相关分析显示,EQ-5D健康效用得分与 PCS-12(r=0.51,P=0.0001)和 MCS-12(r=0.52,P=0.0001)具有中等强度的相关性,EQ-VAS得分与PCS-12(r=0.24,P=0.01)呈弱相关、与MCS-12(r=0.41,P=0.0001)具有中等强度的相关性,EQ-5D健康效用得分与EQ-VAS得分具有弱相关性(r=0.33,P=0.0001)。通过EQ-5D健康效用得分和EQ-VAS得分建立的HIV阳性孕产妇健康效用值分别为:0.77(95%CI:0.74-0.79)和75.77(95%CI:75.00-80.00),在控制相关因素的影响后,社会支持为健康效用的影响因素。2)在2006～2015年,对云南省PMTCT干预的投入从2006年的393万美元增长到2015年的546万美元,十年增长率为38.93%。共避免2,725例婴儿发生HIV感染,每18,044.71美元的投入可避免1例婴儿HIV感染的发生。共获得134,077.63个QALY,每366.67美元的投入可获得1个QALY。从2013年起,每避免1例婴儿发生HIV感染的投入和每获得1个QALY的投入均较2013年前整体有所下降。共避免经济损失约43.9亿美元,其中包括约4.9亿美元的直接经济损失(HIV/AIDS的治疗费用)和约39.0亿美元的间接经济损失(劳动收入现值),所避免的经济损失呈现逐年上升的趋势。每年的投资回报率(Return on Investment,ROI)均大于45,十年总的ROI为88.37,ROI整体呈现上升的趋势。3)短期关于婴儿健康结局的成本效果分析发现,Option B+方案每避免1例婴儿发生HIV感染的成本为1,156.63美元,每获得1个QALY的成本为20.00美元。以Option A作为基线比较方案,每获得1个QALY的增量成本效果比(The incremental Cost-effectiveness Ratio,ICER),Option B+方案为 49.00 美元,小于云南省2016年1倍人均GDP(Gross Domestic Product,GDP)。敏感性分析显示,变动实施Option B方案和Option B+方案时的HIV母婴传播率时,Option B+方案每避免1例婴儿发生HIV感染和每获得1个QALY的成本均随其在预防HIV母婴传播中的有效率的上升而下降。当在总成本中纳入婴儿发生HIV感染的终身抗病毒治疗成本时,Option B+方案最具成本效果。长期关于HIV阳性孕产妇健康结局的成本效果分析发现,对于HIV阳性孕产妇,实施OptionB+方案十年的生存率为89.2%,每获得1个生命年的成本为1,660.69美元,每获得1个QALY的成本为1,764.76美元。对单阳性伴HIV感染的预防中,可避免3,068人发生HIV感染,每避免1人感染的成本为7,655.70美元。以Option B方案作为比较方案时,OptionB+方案每获得1个生命年的增量成本效果比(ICER)为5,183.96美元,每获得1个QALY的增量成本效果比(ICER)为5,355.42美元,小于云南省2016年3倍人均GDP。敏感性分析中,当抗病毒治疗的覆盖率达到90%时,与Option B方案相比,每获得1个生命年和每获得1个QALY的增量成本效果比(ICER)分别为5,149.40美元和5,319.36美元,均小于云南省2016年3倍人均GDP。当分析年限为20年时,Option B+方案与Option B方案相比,每获得1个生命年和1个QALY的增量成本效果比(ICER)分别为3,568.22美元和3,715.56美元,均小于云南省2016年1倍人均GDP。结论1)EQ-5D能得到关于整体健康状况的综合得分,对评价在预防HIV母婴传播(PMTCT)干预实施下,HIV阳性孕产妇综合健康水平具有较好的适用性。预防HIV母婴传播干预的实施,一定程度上提高了 HIV阳性孕产妇的综合健康水平。社会支持是对健康效用产生影响的主要因素,提示了纳入社会支持和关怀体系的重要性。2)云南省在2006～2015年的十年中所实施的预防HIV母婴传播(PMTCT)干预具有成本-效果和成本-效益,需要持续性的投入,特别在2013～2015年,防治资源的配置较之前更加有效。虽然在未来可能面临投入的增加,但由于避免了更多的婴儿发生HIV感染而获得更大的“收益”,特别在“十三五”规划中实现消除HIV母婴传播时,PMTCT干预将为孩子、HIV阳性母亲、全省和国家带来光明前景。3)联合决策树模型和Markov决策树模型对Option B+方案的短期和长期成本效果进行分析,证实了 Option B+方案在预防HIV母婴传播干预实施时期和常规抗病毒治疗时期的防治优势,特别随着三个“90-90-90”和三个“95-95-95”的实现,OptionB+方案的优势将更加得以彰显,本研究为预防HIV母婴传播干预中抗病毒治疗方案的选择和转变提供参考依据,也为Option B+方案在云南省的可行性和适用性提供证据。
【图文】：

图１．２邋ＳＦ－１２测量结果分布情况逡逑１．２．３邋ＥＱ－５Ｄ和ＳＦ－１２测量结果比较逡逑１．２．３．１邋ＥＱ－５Ｄ不同维度下ＳＦ－１２得分比较逡逑在ＥＱ－５Ｄ行动、日常活动、疼痛／不适和焦虑／抑郁维度报告“有问题”的调逡逑查对象，其ＰＣＳ－１２得分均较低。在ＥＱ－５Ｄ疼痛／不适和焦虑／抑郁维度报告“有逡逑问题”的调查对象，其ＭＣＳ－１２得分较低。ＥＱ－５Ｄ代表生理功能的维度与ＰＣＳ－１２逡逑的相关性更强，ＥＱ－５Ｄ代表心理功能的维度与ＭＣＳ－１２的相关性更强。见表１．４。逡逑１１逡逑

１．２．４邋ＨＩＶ阳性孕产妇健康效用分析逡逑１．２．４．１总体健康效用分析逡逑从图１．３可以看出，大多数调查对象对自身健康效用的定位较高。健康效用逡逑得分情况为：ＥＱ－５Ｄ健康效用得分：０．７７（９５％ＣＪ：邋０．７４－０．７９），ＥＱ－ＶＡＳ得分：逡逑７５．７７（９５％邋Ｃ７：邋７５．００－８０．００）。ＥＱ－５Ｄ健康效用得分的中位数为０／７９，四分位数间逡逑距为０．０８；邋ＥＱ－ＶＡＳ得分的中位数为８０．００，，四分位数间距为１６．００。ＥＱ－ＶＡＳ得逡逑分的全距较大，为１０．００－１００．００，邋ＥＱ－５Ｄ健康效用得分的全距为０．５０－１．００。ＥＱ－５Ｄ逡逑健康效用得分具有更加明显的天花板效应（１６．８３％），ＥＱ－５Ｄ健康效用得分和逡逑１３逡逑
【学位授予单位】：昆明医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R512.91

【参考文献】

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本文编号：2601096