初步探讨运用动态血压监测改善血液透析合并高血压患者的生存质量

发布时间：2018-03-24 13:23

本文选题：维持性血液透析　切入点：透析间期　出处：《皖南医学院》2017年硕士论文

【摘要】：目的:心血管疾病(Cardiac Vascular Disease,CVD)是血液透析(hemodialysis,HD)患者的第一大死因,透析患者因心血管疾病死亡的比例高达51%[1]。大量研究证实,透析患者普遍存在高血压、血压昼夜节律变化等血压异常。高血压是血液透析患者主要的并发症(发病率高达80%),也是心血管疾病的第一危险因素[2]。高血压是充血性心力衰竭、缺血性心脏病和左心室肥大的独立危险因子,且可显著增加心血管疾病的患病率和病死率。血压昼夜节律变化反映的是血压波动异常,目前将夜间血压下降率(白昼均值与夜间均值之差/白昼均值)10%定义为节律消失,称非杓型血压。我国血液透析患者中,夜间非杓型血压的比率高90.3%[3],肖庆璇等研究的数据表明非杓型血压发生率为70%[4]。非杓型血压是左室肥厚及其他心脑血管并发症(如颅内出血,心脏骤停和大脑血管损伤)的危险因素。透析患者血压异常对患者的治疗及预后意义重大,这也提示我们血压监测在患者透析过程中有重要意义。目前血液透析患者血压监测有3种方式:常规的透析期血压监测(包括透析前血压、透析后血压及透析过程中的定时血压监测);动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM);家庭血压监测(home blood pressure monitor,HBPM)。动态血压监测可提供以下信息:1)血压水平:夜间血压,白天血压及24h血压;2)夜间血压下降率;3)血压负荷:夜间血压负荷,白天血压负荷及24h血压负荷;4)血压变异:夜间血压变异,白天血压变异及24血压变异率。可以全面、准确的评估患者的血压状况,避免白大衣性高血压。在临床中,ABPM已被心血管科医生所重视,肾脏科等科室也逐渐意识到ABPM在高血压合并各种危险因素中的使用价值。本研究目的意在监测维持性血液透析患者(maintenance hemodialysis,MHD)透析间期的24小时动态血压变化特点和节律情况,据此针对性的使用降压药物种类和剂量,合理的调整用药的时间节点以便更好的控制患者血压,提高患者的生存质量,探究降低患者心血管疾病风险的方法。方法:(1)研究对象及资料选取2016年1月1日-2016年12月31日期间,在我院血液净化中心进行维持性血压透析的患者40名。记录入选患者的一般临床资料,并发症,透析方案,血压水平,降压药使用的剂量和种类。(2)分组及研究方法1)分组及研究思路将符合条件的40位患者分为采用分层随机分组法分为两组,观察组20名,对照组20名,两组在年龄、性别、透析龄、血压水平、动静脉内瘘动脉端静脉血生化指标(血钙、血磷、甲状旁腺激素、血红蛋白、血清白蛋白)等方面不存在统计学差异(P0.05)。对照组仍按照患者透析间期和透析日手动测量的血压值经验性的调整降压药的使用。观察组使用24小时动态血压监测,并根据监测结果,针对性的调整降压药的使用。6个月后,采集患者透析前动静脉内瘘动脉端静脉血,检验相应的生化指标(血钙、血磷、甲状旁腺激素、血红蛋白、血清白蛋白)并利用SF-36量表评价MHD患者生活质量。2)血压监测及调整用药观察组应用动态血压监测仪行透析间期(透析日后一天)的24h动态血压监测。每30min测量一次,夜间每小时测量一次。定义白昼为6时至22时,夜间为22时至次日6时。测定血压时要求患者停止运动,肘部置于与心脏同一水平。根据动态血压监测仪显示,采集以下参数:(1)24小时平均收缩压、24小时平均舒张压、白昼平均收缩压、白昼平均舒张压;(2)夜间平均收缩压、夜间平均舒张压。根据24h动态血压检测记录,观察患者血压平均值(包括24小时、白昼、夜间的平均收缩压和平均舒张压)、谷峰比(T/P)。并根据患者的血压水平,针对性的调整患者用药种类及用药时间。患者如有不适,再次进行动态血压监测,并调整用药。对照组于每日6时、12时和18时测量血压并记录,据此调整用药种类。患者如有不适,再次测量血压,调整用药。3)生化指标检测采集(1)对照组研究前的透析动静脉内瘘动脉端静脉血;(2)对照组持续透析6个月后透析前动静脉内瘘动脉端;(3)观察组研究前的透析前动静脉内瘘动脉端;(4)观察组持续透析6个月后透析前动静脉内瘘动脉端;对以上血液样本进行常规血钙(Ca)、血磷(P)、甲状旁腺激素(PTH)、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)检测。4)生活质量调查使用SF-36量表进行调查。发放问卷时,先解释本次调查的目的及填写方法,征得患者同意后,在医务人员指导下,被调查者自选答案。若自己不能完成,可由家人协助完成,2周后收回。收集量表进行得分统计。5)心血管事件及死亡率跟踪在研究完成后继续跟踪6个月,统计患者的发生心血管事件及死亡情况。6)统计学方法计数资料比较用卡方检验,采用百分比和频数表示。计量资料采用均数±标准差((?)±s)表示,采用SPSS19.0软件进行统计学分析,组间若符合正态分布,采用t检验,组间比较应用单因素方差分析,检验水准定为0.05,双侧检验,P0.05认为差异有统计学意义。结果:(1)观察组经用药调整后,平均下降11.4/8.8mm Hg,相较于对照组降幅明显,对照组在前后的变化不大,且从两组统计血压有效下降的比例来看,差异显著,可认为观察组的血压水平改善较为明显。(2)根据动态血压监测情况,针对性调整用药,经过6个月的治疗。与对照组相比,观察组的血钙,血磷,甲状旁腺激素,血红蛋白、血清白蛋白水平无显著统计学意义(P0.05);且无论是对照组还是观察组,上述生化指标前后的变化不大,无统计学意义。(3)SF-36量表评价健康相关生存质量(HRQOL)的8个方面:生理功能(PF),生理职能(RP),躯体疼痛(BP),一般健康状况(CH),精力(VT),社会功能(SF),情感职能(RE),精神健康(MH)。对比发现在一般健康健康和精力两方面,观察组较对照组有显著改善。但在其他方面的改善不显著。(4)在之后的6个月的跟踪随访中,观察组有3例住院,分别因蛛网膜下腔出血,急性左心衰,消化道出血,其中脑出血患者死亡,对照组中有6例住院,急性心肌梗死1例,脑干出血2例,急性脑梗死1例,全心衰1例,上消化道出血1例,其中3例死亡。结论:1、动态血压监测可更全面、准确的反映患者的血压水平,为患者控制血压提供依据。在我们的研究中,动态血压监测观察组提升明显,患者血压平均下降11.4/8.8mm Hg。2、大多数患者的高血压发病机理主要是容量依赖型和肾素依赖型,非钙磷代谢异常导致,尽管血压下降,但血钙、血磷、甲状旁腺激素,血红蛋白、血清白变化不明显。3、通过动态血压监测、指导用药,可以一定程度的改善透析患者的生活质量。尤其是在一般健康状况和精力两方面,改善明显。4、根据跟踪结果显示,动态血压监测组的心血管事件发病率相对较低,死亡率有所下降。
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【学位授予单位】：皖南医学院
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R544.1;R459.5

【参考文献】