心肺超声在呼吸困难患者中的应用研究

发布时间：2019-08-06 20:28

【摘要】：目的对于心源性肺水肿患者,肺超声可表现为双侧肺多发彗星尾征(ultrasound lung comets,ULCs),也叫B线,研究发现其数量能够无创无辐射床旁反映血管外肺水,但目前临床上尚未有统一且常规应用的方法。本研究对急诊科(Emergency Department,ED)及重症监护室(Intensive Care Unit,ICU)心力衰竭患者进行经胸肺超声(transthoracic ultrasonography,TUS)检查,通过反映肺水含量的彗星尾征分级量化法对肺水肿程度进行评分,研究肺超声彗星尾征评分所反映的肺水肿程度与反映心力衰竭程度的超声心动图参数、血清氨基端脑钠肽前体(NT-pro-BNP)、X线肺水评分及纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级之间的关联,评价该简化的彗星尾征分级量化法的准确性。方法对急诊科及重症监护病房的93例心力衰竭伴呼吸困难的患者进行经胸肺超声检查以及超声心动图检查,将胸部前、侧胸壁分为7个区,按照彗星尾征的分布情况将其分为四个等级,将7区的彗星尾征等级评分相加得出肺超声彗星尾征评分,用于评价肺淤血程度;将彗星尾征评分与超声心动图各参数、HYHA,X线肺水评分及NT-pro BNP进行比较,研究彗星尾征评分与各参数之间的关联。结果肺超声彗星尾征评分与以下参数存在线性相关,包括:E/e′、通过三尖瓣返流估测的肺动脉收缩压、二尖瓣返流程度、左室整体长轴应变、HYHA功能分级、X线肺水评分、以及NT-pro BNP。但是未发现彗星尾征评分与左室射血分数、左室内径、左室容积以及左房容积的相关性;多元线性回归分析显示E/e′、肺动脉收缩压、X线肺水评分是彗星尾征评分升高的独立预测因素。结论彗星尾征分级量化评分法是一种评价肺水肿的快捷无创的方法。心力衰竭时心脏舒张功能是心力衰竭患者肺水肿程度的重要决定因素。目的对急诊科(Emergency Department,ED)及重症监护室(Intensive Care Unit,ICU)的患者进行经胸肺超声(transthoracic ultrasonography,TUS)检查时通常探及多发B线。既往已有凭借B线的有无、B线的分布方式(分散还是集中)或B线单侧还是双侧分布等探索呼吸困难患者病因诊断的研究,以及不同的B线间距与不同胸部CT征象之间的关联;而目前已有的少数关于胸膜线改变的研究主要局限于间质性肺部疾病,但实际应用中我们发现多发B线通常伴随不同的胸膜线改变。本研究以胸部CT检查为参照标准,使用高频率经胸肺超声探查多发B线时伴随的异常胸膜线改变与CT征象之间的关联及其诊断效能。方法对急诊科及重症监护病房的呼吸困难患者进行肺超声检查,使用高频率线阵探头检查并记录肺超声征象,包括胸膜线形态、与其伴随的B线的分布形式,以同一部位的高分辨力胸部CT检查为参照标准,得出他们之间的关联,以及肺超声检出异常胸膜线的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值。结果116例患者中,经胸肺超声检查发现68.1%存在胸膜线异常,将特征性的胸膜线改变及其伴随的特征性B线分布分成以下四种类型:“轻微不光滑”胸膜线合并融合状B线与CT征象中的“磨玻璃影”相对应;“不规则杂乱状”胸膜线合并融合状B线与CT征象中的肺部“斑片状影”相对应;“颗粒状”胸膜线合并分散状B线与CT征象中的胸膜下“不规则网格影”相对应;“颗粒状”胸膜线合并融合状B线与CT征象中的胸膜下“不规则网格影与磨玻璃影共存”相对应;”波浪状“胸膜线与CT征象中到达胸膜下的肺气肿相对应。多种异常胸膜线共存见于31例患者(26.7%)。结论高频高分辨力经胸肺超声能够通过胸膜线及相关B线评价肺部不同病理变化,其与胸部CT征象存在关联,能够为急诊科及重症监护室呼吸困难患者增加诊断信息。目的超声心动图是急诊科及重症监护病房呼吸困难患者常用的病因诊断工具,对于鉴别心源性与肺源性呼吸困难,超声心动图能够快速准确地得出心脏功能和结构方面的信息,从而为病因初步诊断提供依据。研究表明急诊科呼吸困难患者中约1/3存在右心系统的异常,当超声检查发现肺动脉高压时,需要进一步检查病因。近年来,肺超声的发展和应用为呼吸困难的诊断与鉴别诊断开启了快速病因诊断之门。本研究旨在对探讨床旁超声心动图检出肺动脉高压的患者联合使用肺超声进行病诊断的价值。方法选取因呼吸困难在我院急诊科及重症监护病房需行床旁超声心动图检查的患者322例。采用三步法进行检查。首先用相控阵探头扫查心脏;然后初步扫查肺;最后使用线阵探头扫查胸膜线形态及胸膜下结构。肺超声诊断标准如下:中大量胸腔积液并肺叶压缩性改变提示肺不张,肺实变并碎片征提示肺炎,胸膜下楔形(尖端指向肺门方向)及类圆形实变提示肺栓塞;多发B线合并光滑胸膜线、欠光滑胸膜线和/或不规则杂乱状胸膜线、颗粒状胸膜线分别提示心源性肺水肿、肺炎、肺间质纤维化。结果107例(33.2%)患者经超声心动图检出肺动脉高压,其中肺超声阴性者21例,该部分患者以慢性阻塞性肺疾病及肺栓塞最为多见。肺超声阳性的86例患者中,以肺炎最多见,其余依次为心源性肺水肿、肺间质纤维化、胸腔积液并肺不张、肺栓塞。此外,15例患者肺超声检查时可探及多种诊断征象。超声心动图显示肺栓塞及慢性阻塞性肺疾病患者均出现不同程度的右室扩大;心源性肺水肿组7例(24.1%)出现右室扩大;肺炎组16例(55.1%)出现右室扩大;间质纤维化组9例(45.0%)出现右室扩大;胸腔积液并肺不张组3例(42.9%)出现右室扩大。不同组间肺动脉高压程度无显著性差异。结论对于超声心动图检出肺动脉高压的急诊科及重症监护病房呼吸困难患者,多数情况下肺超声能够提示可能的病因诊断,在床旁超声心动图检出肺动脉高压后加做肺超声有重要的临床意义。
【图文】：

心肺超声在呼吸困难患者中的应用研究,李虹;2017年

图 1. 彗星尾征分级量化评分法——不同分级下的肺超声表现以及原理示意图。随着间质和肺泡内水分的增加，B 线分布产生相应变化。(A) 正常肺，未见 B 线（可见水平状的 A 线）；(B) 间质综合征：由于胸膜下小叶间隔水肿增厚，产生分散状 B 线；(C)间质-肺泡综合征：由于胸膜下小叶间隔水肿增厚、肺泡内充液，B 线呈融合状；(D) 白肺：胸膜下小叶间隔水肿增厚，肺泡进一步充液，B 线完全融合，肺超声表现为白肺。随机选取 20 例患者，由另一位超声医生参与进行组间重复性检验；存储的图像于 1 个月后由同一检查者进行组内重复性检验；。由于多发 B 线除可见于心源性肺水肿外，还可见于间质性肺疾病[17]或肺炎[18]（图 2），我们使用线阵探头排除由于肺源性疾病引起的多发 B 线。

心肺超声在呼吸困难患者中的应用研究,李虹;2017年

图 1. 彗星尾征分级量化评分法——不同分级下的肺超声表现以及原理示意图。随着间质和肺泡内水分的增加，B 线分布产生相应变化。(A) 正常肺，未见 B 线（可见水平状的 A 线）；(B) 间质综合征：由于胸膜下小叶间隔水肿增厚，产生分散状 B 线；(C)间质-肺泡综合征：由于胸膜下小叶间隔水肿增厚、肺泡内充液，，B 线呈融合状；(D) 白肺：胸膜下小叶间隔水肿增厚，肺泡进一步充液，B 线完全融合，肺超声表现为白肺。随机选取 20 例患者，由另一位超声医生参与进行组间重复性检验；存储的图像于 1 个月后由同一检查者进行组内重复性检验；。由于多发 B 线除可见于心源性肺水肿外，还可见于间质性肺疾病[17]或肺炎[18]（图 2），我们使用线阵探头排除由于肺源性疾病引起的多发 B 线。
【学位授予单位】：首都医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R541.6

【参考文献】