心肌缺血后适应循环时间对再灌注心肌保护作用影响的研究

发布时间：2019-08-08 18:52

【摘要】：背景：在冠状动脉病变的基础上,冠状动脉血流如果发生急剧较少或中断,相应心肌会因严重而持久地急性缺血发生心肌坏死,我们称为急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)。在临床上AMI常分为急性ST段抬高性心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)和急性非ST段抬高性心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction,NSTEMI)。AMI以其高致病率、高致残率及高病死率等严重威胁着人类的生命与健康,随着我国居民生活节奏加快、老龄化加重、饮食高脂化及精神压力增大等影响,AMI的发病人数逐年升高。在过去的几十年间,随着再灌注治疗的开展及对其认识不断深化,AMI死亡率明显下降,但其病死率仍高达11.9%。我国PEACE协作组对STEMI患者的10年回顾研究显示,我国STEMI患者的住院率上升,其合并疾病及检测、治疗强度增加,直接PCI的使用率上升,但未接受再灌注治疗患者的比例并无显著变化,住院死亡率并未降低。对于急性STEMI患者,急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)能及时、充分开通梗死相关动脉(infarct-related artery,IRA),及早恢复IRA前向血流,美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)指南推荐其为首选治疗措施。但是这种迅速的血流再通会引起心脏结构及功能破坏进一步加重,我们称为缺血再灌注损伤(ischemia reperfusion injury,IRI)。鉴于再灌注对心肌影响的双重性,再灌注的时机及作用方式一直是研究重点。2003年赵志清等在犬的缺血再灌注模型中证实了“缺血后适应(ischemic postconditioning,IPOC)"的心肌保护作用,即在缺血再灌注完全恢复前进行一系列短暂的再灌注-缺血循环所产生的保护作用,随后一系列研究均证实药物后适应、机械后适应及缺氧后适应能显著得发挥再灌注心肌保护作用。但是IPOC具体作用机制尚未研究透彻,具体作用时机及作用方式也尚未能明确,也未能进入大规模的临床应用。目的：通过比较不同IPOC循环时间对急诊PCI患者心肌梗死面积、再灌注血流、心脏结构与功能等的影响,进一步明确IPOC的再灌注心肌保护作用,评估较优的IPOC循环时间。方法：选取急性STEMI(前壁)患者100例,其中男71例,女29例,38-73岁,平均(58.50±11.60)岁,均为2013年9月至2015年1月在我院急救中心就诊。随机分为4组：常规PCI组(n=25)接受常规PCI,即在靶病变血管开通3min内不施加任何干预措施,此后进行常规操作；IPOC-1组(n=25)于前降支开通后lmin内即开始实施反复低压(4-6atm)充盈和回缩球囊3次,每次持续30s,完成操作后由术者决定是否需要行支架植入术；IPOC-2组(n=25)于前降支开通后lmin内即开始实施反复低压(4-6atm)充盈和回缩球囊3次,第一次30s,第二次60s,第三次90s,此后由术者决定是否需要行支架植入术；IPOC-3组(n=25)于前降支开通后1min内即开始实施反复低压(4-6atm)充盈和回撤球囊3次,每次持续60s,之后由术者决定是否需要行支架植入术。各组之间的年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、心率、收缩压、缺血时间、ST段抬高导联数、前降支靶病变部位、血栓抽吸等临床基本资料比较,差异无统计学意义(P0.05)。所有入选患者术后4h、8h、12h、16h、20h、24h、48h、72h检测肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB),监测其动态变化记录CK-MB峰值,检测术后72h心肌肌钙蛋白I(cTNl)、术前及术后24h血清超敏C反应蛋白(hs-CRP),术后即刻计算校正TIMI帧数(CTFC),术后7天及3月行超声心动图及单光子发射电子计算机扫描(SPECT)检查。比较各组间血清酶学指标、CTFC、LVEDD、 LVEF、Ea/Aa、SPECT评分等的差异是否具有统计学意义。结果：1.与常规PCI组相比,IPOC组的血清CK-MB峰值、72h cTNI浓度均明显降低(CK-MB峰值：126.6±9.0ng/ml,52.9±7.3ng/ml,89.5±7.3ng/ml vs.166.9±11.9ng/ml, PO.05; 72h cTNI:12.5±1.9 ng/ml, 5.7±1.6ng/ml,7.5±2.1ng/ml vs.16.8±2.3ng/ml,P0.05)。 IPOC组中IPOC-2组的血清CK-MB峰值、72h cTNI浓度降低程度最显著(P0.05)。4组患者的术前hs-CRP浓度差异无统计学意义(P0.05),术后24h血清hs-CRP浓度,IPOC-2组低于常规PCI组、IPOC-1组和IPOC-3组(P0.05)。2.4组的CTFC值差异有统计学意义,IPOC-2组的CTFC较其余组明显减低(21.1±3.5,28.9±5.7,25.1±2.4 vs.24.8±4.3,P0.05)。3.术后7天,4组LVEDD、Ea/Aa、LVEF差异均无统计学意义(P0.05)。术后3月,IPOC组LVEDD与常规PCI组比较差异无统计学意义(P0.05),IPOC-2组的LVEF、Ea/Aa与常规PCI组、IPOC-1组、IPOC-3组相比均明显升高[LVEF:(59.30±4.32)%,(51.50±4.60)%,(55.3O±4.57)%vs.(55.40±3.03)%, P0.05; Ea/Aa:1.41±0.15,1.03±0.14,1.25±0.18 vs.1.27±0.14, P0.05]。4.术后7天,IPOC-2组的SPECT评分为4组最低值(14.80±2.40,20.00±2.31,17.60±2.55 vs.17.560±2.99,P0.05)。术后3月,IPOC-2组SPECT评分较其余各组均减低,差异有统计学意义(9.20±2.57,14.56±2.37,12.00±2.00 vs.11.90±2.56,P0.05)。各组术后3个月SPECT评分与术后7d相比明显降低,差异有统计学意义(P0.05)。结论：心肌缺血后适应有利于减少心肌梗死面积、降低心肌再灌注损伤、改善心脏收缩及舒张功能,其中渐进的缺血后适应作用方式更能发挥再灌注心肌保护作用。
【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R542.22

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本文编号：2524537