VA ECMO辅助FM导致左心卸载不足的防治

发布时间：2020-03-24 03:52

【摘要】：体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是抢救暴发性心肌炎(fulminant myocarditis,FM)患者重要有效手段之一。但国内经验相对缺乏。另外ECMO逆向血流增加心脏后负荷,导致部分患者出现左心卸载不足,不利心肌功能的恢复。本研究总结本中心ECMO经验的基础上探索左心卸载不足及弥补方案。方法回顾性分析2009年9月至2017年9月接受ECMO支持的8例FM患者的病例。结果(1)6例恢复正常心功能成功撤机,2例患者由于本身心功能无法逆转最终死亡。(2)2例心脏骤停患者紧急行体外心肺复苏术(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR),均成功撤机,随访至今未发现遗留脑功能异常。(3)4例患者血管外科手术切开直视下股动静脉置管,另外4例在超声引导下紧急留置了股动静脉插管,两者对比,后者极大缩短时间(t=7.908,P0.05),且没有增加并发症。(4)8例ECMO支持FM患者中6例发生了左室卸载不足。(5)6例左室卸载不足患者中3例患者表现为电风暴(electrical storm,ES),经过电除颤和β受体阻滞剂维持能恢复自主或起搏心律,但2例ES仍反复发作联合主动脉球囊反搏(intra-aortic ballon pumps,IABP)方终止。(6)另外3例表现为脉压差减少,其中1例乳酸明显增高,立即联合IABP提高脉压差,乳酸恢复正常。(7)6例患者左室卸载不足前后,心肌酶变化不显著(P0.05),考虑为心肌顿抑。(8)8例患者中3例患者未使用β受体阻滞剂,发生了ES;5例预防使用β受体阻滞剂,未发生ES。(9)左心卸载不足的发病机制是ECMO逆向血流与自身心脏前向血流交汇分水岭接近主动脉瓣,甚至越过主动脉瓣产生左室收缩期返流血流。结论ECMO是抢救FM的一种有效的机械辅助方法;FM一旦发生心脏骤停,应行ECPR;掌握超声引导下的股动静脉置管技术,能极大缩短插管时间,将此法与ECPR相结合有较好的临床价值。ECMO导致左室卸载不足可发生在部分重症FM患者心肌水肿的高峰阶段。其机制是前向血流与逆向血流不匹配导致,逆向血流抵消了前向血流的效能,左室舒张末期压力和收缩期室壁应力升高,从而出现一系列临床表现。可以利用左室流出道速度时间积分(left ventricular outflow tract velocity time integral,LVOT VTI)进行流量匹配调整,可选择β受体阻滞剂预防和终止ES的发生;可利用联合IABP产生的搏动灌注提高脉压差进行左心卸载、终止ES和改善外周的灌注。左室卸载不足是可以防治的。
【图文】：

图11号患者因“Ⅲ度房室传导阻滞+心源性休克”行VAECMO辅助，，为我们团队第一例ECMO病例

图23号患者ECMO辅助前心电图提示：Ⅲ度房室传导阻滞；血流动力学监测提示：严重低心排
【学位授予单位】：南京医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R541.78

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本文编号：2597751