美国新版高血压防治指南下中国人群血压与心血管病死亡的关联和成本效果分析

发布时间：2020-04-09 21:46

【摘要】：第一部分新版高血压指南定义的血压分组与全因死亡及心血管病死亡的关联性研究目的:在美国心脏病学会/美国心脏协会近期发布的新版高血压防治指南中,高血压的诊断阈值从收缩压/舒张压≥140/90 mm Hg降低到≥130/80 mm Hg。然而,新指南对中国成人的潜在影响尚不清楚。方法:数据来源于国内三个前瞻性队列研究:上海女性健康研究、上海男性健康研究和东风-同济队列。此次分析评估了154407名中国成人中新的血压分组与全因和心血管病(Cardiovascular disease,CVD)死亡之间的关联。所有队列均在基线或随访时测量血压,根据美国新版高血压防治指南,血压分组如下:血压正常(收缩压120 mm Hg且舒张压80 mm Hg),血压升高(收缩压120-129 mm Hg且舒张压80 mm Hg),1期高血压(收缩压130-139 mm Hg或舒张压80-89 mm Hg)和2期高血压(收缩压/舒张压≥140/90 mm Hg)。研究对象的死亡发生情况通过将研究用数据库与医疗保险系统或人口死亡登记系统对接获得。采用Cox比例风险回归模型估计风险比(Hazard ratios,HRs)和95%置信区间(Confidence intervals,CIs),并在模型中调整人口学特征、生活方式和基线疾病等混杂因素。结果:经过1718089人年的随访,共追踪到14692例死亡,其中包括5086例CVD死亡[1277例缺血性心脏病(Ischaemic heart disease,IHD)死亡和2509例脑血管疾病(Cerebrovascular disease,CBVD)死亡]。与血压正常组相比,新定义的1期高血压与CVD死亡风险增加相关[所有CVD:HR(95%CI)=1.40(1.16-1.69),IHD:HR(95%CI)=1.36(1.12-1.65),CBVD:HR(95%CI)=1.53(1.18-2.00)],但与全因死亡无关(HR=1.04,95%CI=0.89-1.21)。2期高血压与CVD死亡和全因死亡显著相关(HR的范围为1.26至2.49),而血压升高与死亡结局无关。相较于年龄≥65岁者或基线患有CVD者,高血压(1期和2期)与CVD死亡之间的关联在65岁的成人和基线没有CVD的人群中更强(P_(交互作用)0.05)。将血压作为连续性变量分析显示,收缩压每增加10 mm Hg,全因死亡风险和CVD死亡风险随之增加,HR(95%CI)分别为1.07(1.02-1.12)和1.15(1.09-1.21);舒张压每增加10 mm Hg,全因死亡及CVD死亡相对应的HR(95%CI)分别为1.09(1.00-1.18)和1.25(1.10-1.42)。结论:新版高血压防治指南定义的1期高血压与CVD死亡风险的增加有关,特别是在65岁以下人群和基线没有CVD的人群。第二部分基于东风-同济队列初步探讨美国新版高血压管理方案的成本效果目的:从医疗卫生系统的角度探讨与中国指南相比,采用美国新版指南对无心血管病史且10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%的1期高血压患者进行管理,是否具有卫生经济学意义。方法:建立Markov状态转换模型来模拟无心血管病史且10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%的1期高血压人群。各状态间的转移概率来自于东风-同济队列的计算结果。健康效用值和相关的成本值来自于已发表的文献。采用敏感度分析进一步评估结果的稳定性。结果:按照中国指南与美国新版指南管理一万名目标对象20年后,成本分别为3.14亿元和3.59亿元,分别获得162098.3和150952.2个质量调整寿命年(QALYs)。每获得一个QALYs,中国指南与美国指南所需的成本分别为1938.76元和2380.43元。两指南相比的增量成本效果比(ICER)为-4042.9元/QALY。对结果影响较大的参数依次为:中风一年以后的成本、中风第一年的成本、全因死亡发生率(美国)、降压药治疗成本、CHD一年以后的成本。结论:该基于东风-同济队列的研究显示,采用美国新版指南对无心血管病史且10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%的1期高血压人群进行管理并不具有卫生经济学意义,相反,采用中国现行指南对该人群进行管理不仅成本更低,且能获得更多的健康效用。但研究结果仍需在中国其他队列中进行验证。第三部分基于东风-同济队列建立心血管病死亡风险预测模型目的:本次研究以东风-同济队列为基础建立CVD死亡预测模型,比较包含或不包含实验室检测指标的模型效力,并在同一人群中进行验证。方法:将血压、腰围、血糖、血脂、随访时间缺失或无效者删除,最终纳入分析21596人,分别建立男性(N=9766)和女性(N=11830)的预测模型。在男性和女性中分别随机选择60%的人群作为建模队列,另外40%的人群作为验证队列。拟纳入模型的预测因子包括非实验室检测指标如社会人口学指标(年龄、婚姻状况、受教育程度等)、生活方式(抽烟、饮酒、体力活动等)、健康状况[绝经状况(仅限女性)、既往病史]、体格测量指标(体质指数、腰围、血压)和实验室检测指标(空腹血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯等)。利用医疗保险系统及东风汽车公司所辖医院的电子病历系统追踪获取研究对象的死亡发生情况。采用Cox比例风险回归模型估计研究对象发生CVD死亡的风险。利用区分度和校准度来评估模型的优劣,并建立风险评估表。结果:包含实验室检测指标的模型和不包含实验室检测指标的模型均不同程度(4%-8%)地高估了CVD死亡的实际发生风险(预测结局事件/实际观察结局事件的比值,即EOR1)。总体而言,包含实验室检测指标的模型预测效力较好,区分度有所改善。对包含实验室检测指标的模型进行验证,结果显示,与Kaplan-Meier方法调整的CVD死亡相比,该模型在男性人群中将CVD死亡风险高估了14%,在女性人群中则高估了31%。结论:与不包含实验室检测指标的模型相比,包含实验室检测指标的CVD死亡预测模型相对能够较为准确地预测目标人群的结局,但仍需进一步研究建立能够广泛推广使用的模型。
【图文】：

.1.2 Markov 模型结构根据血压的自然病程，，在本研究中设定以下 6 个状态：1）血压30-139/80-89 mm Hg 且 10 年 ASCVD 风险≥10%；2）CHD；3）发生 CHD 后性状态；4）中风；5）发生中风后的慢性状态；6）死亡。其中死亡为吸收态 Markov 状态转换过程中，时间处理单位是固定的长度，一个时间处理单位个循环周期，因为高血压为慢性疾病，相关的心血管病事件需经历多年才可现，故在本部分研究中将 Markov 循环周期设置为 1 年，共观察 20 年。一环周期结束以后，队列成员将重新分配至上述某一种状态。根据本研究的目的员进入模型时均处于“血压为 130-139/80-89 mm Hg 状态”。Markov 模型各状的转换见图 2-1，图中箭头表示状态间的转换。在本研究中，模拟了两个队列：1）按照中国现行指南进行血压管理的队列对目标人群不进行药物治疗的队列；2）按照美国新版指南进行血压管理的，即目标人群接受药物治疗的队列。假设两队列中的观察对象均为 1 万人，为 50 岁。

Markov循环树
【学位授予单位】：华中科技大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R544.1


本文编号：2621302