心脏再同步化治疗缺血性心肌病心衰患者疗效meta分析

发布时间：2020-06-02 02:58

【摘要】：[目的]心力衰竭(heart failure,HF)是各类心脏疾病终末期的表现,患者再住院率及死亡率均较高,是当今最重要的心血管疾病之一,我国心衰患病率为0.9%～1.4%,估计心衰总人数约为400万[1]。其中冠心病是心衰最主要病因。冠心病所致心衰人口大约占一般人群总数的1%-2%,70岁以上的老年人中该比例达到10%[2]。由于冠心病导致长期心肌缺血,心肌组织萎缩或营养障碍,心肌细胞不断减少,心功能减退,从而造成心肌弥漫性纤维化,形成与扩张型心肌病类似的综合征称为缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)。心衰治疗已由最初的“强心、利尿、扩血管”对症治疗逐渐发展为运用内分泌抑制剂以改变衰竭心脏的生物学性质,加强院外心衰管理,并在最优化药物治疗的基础上积极应用非药物的器械治疗,在改善心衰患者预后的作用已得到普遍承认。心脏再同步化治疗(Cardiac Resynchronization Therapy,CRT)自 1980s 起运用于临床己30余年,对于存在显著左心室不同步的中到重度心衰患者,CRT可通过实现房室间同步运动、消除左右心室的不同步性从而达到改善心功能有效逆转心室重构,可显著降低心衰再住院率及死亡率,为临床治疗慢性心衰开辟了新的途径[3]。但是随着CRT的应用及研究观察发现,约30%的心衰患者CRT效果不佳,即无应答反应[4-5]。因此需要进一步找到不应答原因,并通过改进CRT技术、明确界定CRT适应症来提高应答率,有效利用CRT这一治疗手段。后续研究中发现CRT应答反应与左心室电极位置、QRS波宽度、心力衰竭伴心房颤动、血清肌酐水平等有关[6-7],对这些因素进行相应改进后可使这类患者应答率增加。但缺血性心肌病影响应答因素更为复杂,包括年龄较大,心功能较差,可能合并室性及房性心律失常,以及心肌瘢痕对左室电极位置的影响等,各类研究关于心脏再同步化治疗是否可改善缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)患者预后的报道优劣不一,没有统一的结论。因此对众多有关ICM的心衰患者行CRT治疗相关研究行Meta分析,以便进一步明确缺血性心肌病合并心衰患者是否可通过心脏再同步治疗获益,是否改善预后(死亡率),可以进一步帮助确定CRT的适应症,有效指导行心衰患者的再同步化治疗。[方法]查阅PubMed、EMBASE、Cochrane Library、万方、中国知网、CBM、维普数据库自建库至2017年12月已公开发表的有关心脏再同步化治疗缺血性心肌病心力衰竭的临床研究文献,限定文献发表类型为临床随机对照试验,定义疾病的限定词:ischemic cardiomyopathy,coronary heart disease;定义干预类型的限定词:cardiac resynchronization therapy,效应指标为相对危险度(Hazard Ratio,HR)及其 95%可信区间(Confidence Interval,CI)。运用 Stata12.0进行数据整理和分析,各临床试验的异质性检验采用I2检验,对同类研究间的异质性进行评价,若出现异质性时,采用随机效应模型,并谨慎解释研究结果。采用敏感性分析检测meta分析结果的稳定性。用Begg法检测潜在发表偏倚。[结果]初步检索共获得相关文献666篇,排除试验设计类型不符合、研究人群不符合、干预措施和对照设置不符合、缺乏死亡率数据及综述,本次分析最终纳入7篇文献,均为多中心随机对照试验(randomized controlled trials,RCTs),共9419名受试者,其中缺血性心肌病患者4892例,非缺血性心肌病患者4527例。接受CRT可使己给予优化药物治疗的缺血性心肌病心衰患者全因死亡率降低(HR0.72,95%CI 0.62-0.82),提示远期预后较佳。I2检验77.6%,提示入选的各项研究之间存在异质性,通过敏感性分析去除RAFT及COMPANION两项研究后,I2=34%,研究间异质性明显下降,再次合并效应量,仍提示CRT治疗可明显降低缺血性心肌病患者的全因死亡率(HR0.64,95%CI 0.49-0.79)。在查阅文献同时,亦有部分研究发现缺血性心肌病患者应答率与心肌瘢痕位置相关,左心室后外侧壁的心肌瘢痕可能会导致缺血性心肌病患者心超的不应答,因而可通过超声指导下选择最优电极位置以提高应答率。此类研究均为小样本数据,故未纳入此次meta分析中,但对临床亦有指导意义。[结论]1、在规范化药物治疗基础上,心脏再同步化治疗可降低缺血性心肌病心衰患者的死亡率,从而可改善此类患者的远期预后,提高应答。2、在遵循心衰治疗指南中植入CRT适应症的同时,亦可尽早予缺血性心肌病患者CRT-D干预治疗,以求更好的发挥CRT-D降低心衰患者死亡率的作用。3、本次meta分析纳入文献均为全球多中心随机对照试验,数据可靠性好,但该结果需要谨慎解释,并通过将来更多的临床试验补充完善。
【图文】：

森林图,总效应,异质性,缺血性心肌病

研宄之间存在异质性，因而选用随机效应模型进行分析，结果显示接受ＣＲＴ可逡逑使己给予优化药物治疗的缺血性心肌病心衰患者全因死亡率降低（ＨＲ０．７２，逡逑９５％ＣＩ邋０．６２－０．８２），见图２。通过敏感性分析去除ＲＡＦＴ及ＣＯＭＰＡＮＩＯＮ后，Ｉ２逡逑＝３４％，，研宄间异质性明显下降。ＣＯＭＰＡＮＩＯＮ研究纳入心功能为ＩＩＩ－ＩＶ级患者，逡逑均为心衰晚期患者，与心功能Ｉ－ＩＩ级患者相比临床预后较差，ＣＲＴ术后全因死逡逑亡率下降幅度较低，因而可能心功能ＩＩＩ－ＩＶ级的缺血性心肌病患者ＣＲＴ应答率相逡逑对下降，造成异质性较大。ＲＡＦＴ研究纳入的患者均合并房性心律失常，房颤可逡逑加重心衰，影响房室传导及双心室起搏率，从而降低ＣＲＴ的应答率，使心衰患逡逑者的生存率下降。而缺血性心肌病患者多合并心脏重构，因而房性心律失常发生逡逑率较高，对ＣＲＴ疗效影响较大。其余研宄均为窦性心律患者，故考虑房性心律逡逑失常为重要异质性原因之一。将异质性较大的两篇研究去除后再次合并效应量

点分布,森林图,总效应,偏倚

图４使用Ｇａｌｂｒａｉｔｈ图进行异质性检验，提示文章间异质性较大逡逑５．纳入文献发表偏倚分析逡逑用Ｓｔａｔａｌ２．０软件绘制Ｂｅｇｇ图对纳入研究的文献进行发表偏倚分析。图３中逡逑的中各点分布明显不对称，提示可能存在发表偏倚。逡逑１７逡逑
【学位授予单位】：昆明医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R542.2;R541.6

【参考文献】