不同消融方式对心房颤动炎症因子变化及其预后的影响

发布时间：2020-06-06 19:39

【摘要】：目的观察非压力导管射频消融术、一代冷冻球囊消融术及二代冷冻球囊消融术三种不同的消融方式对治疗阵发性心房颤动的预后比较。观察非压力导管射频消融术及二代冷冻球囊消融术围手术期心肌损伤标志物及多种炎症因子动态变化,探讨心肌损伤标志物水平及相关炎症因子水平同阵发性心房颤动预后的关系及影响因素。方法本研究入选2015年9月至2017年6月在天津市胸科医院行冷冻消融或射频消融的非瓣膜性阵发性心房颤动患者共223例。符合入选条件的患者,术前充分告知各种消融方式的利弊获益、有效性及安全性,由患者自愿选择消融方式,即入选为一代冷冻球囊消融组(CB-1组)、二代冷冻球囊消融组(CB-2组)及导管射频消融组(RF组)。三组患者根据血栓风险(CHA_2DS_2-VASc评分)确定围手术期的抗凝治疗方案。所有入选患者术前常规行经胸超声心动图(TTE),评价心功能及心脏结构,常规行心脏强化CT检查明确左心房内血栓情况、左房及肺静脉结构,如强化CT可疑左房内或左心耳血栓,则再行经食道心脏图(TEE)除外左心房内或左心耳血栓方可行消融手术治疗。于消融术前、术后即刻、术后24小时及术后72小时抽取空腹肘静脉血,利用全自动血细胞、生化分析仪分析肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、超敏C反应蛋白(hsCRP)等化验指标。血清白细胞介素1β(IL-1β)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素10(IL-10)、白细胞介素7(IL-7)及游离白细胞介素-6受体(sIL-6R)的分析检测应用酶联免疫吸附试验(ELISA)法。将所有入选病例录入Microsoft Office Access 2016软件建立数据库。分别于术后3个月、6个月、9个月和12个月时进行术后随访,随访内容包括症状、体征、12导联心电图、24小时动态心电图。若患者出现心悸等不适症状,嘱随时就近就诊,行12导联心电图等检查。阵发性心房颤动消融成功的定义为在消融术后3个月(即90天空白期)常规心电图或者24小时动态心电图中无超过30秒的心房颤动、心房扑动或房性心动过速,此亦为本研究的主要有效性终点事件。观察随访期间经三种不同术式的房颤患者预后的差异性及其与相关炎症介质及心肌损伤标志物动态变化的相关性。所有数据均采用IBM SPSS Statistics v19.0进行统计学处理。结果以均数±标准差的形式表示。进行统计学处理的数据均进行正态性检验。三组间比较采用单因素方差分析(ANOVA),心肌损伤标志及炎症因子动态变化采用重复测量的多因素方差分析;单独效应分析比较采用基于局部调整标准误的配对t检验方法。P0.05为差异有统计学意义。描述无房颤复发率采用Kaplan-Meier曲线,生存曲线比较采用Log Rank检验。将病人的复发情况行Cox比例风险模型计算,观察治疗方式、心肌损伤标志物及炎症因子水平变化对于复发风险的影响。结果1、患者临床基本资料及专业资料情况。研究共入选223例患者,88例入选为RF组,52例入选为CB-1组,83例入选为CB-2组。三组患者的性别、年龄、病史、出血及卒中评分、左房内径、左室射血分数均无统计学差异(P0.05)。2、手术及预后相关情况。除CB-1组中有4例及CB-2组有1例术中存一根肺静脉电位未完全隔离经术中消融导管补点后100%隔离外,其余患者术中即刻肺静脉隔离率为100%。手术持续时长和消融时长RF组CB-1组CB-2组,且有统计学意义(P0.05);手术放射线曝光时长及曝光量RF组CB-2组CB-1组,且有统计学意义(P0.05)。术后CB-1组和CB-2组均有1例发生膈神经麻痹(PNP),且为短暂性可逆性膈神经麻痹。RF组术后有1例发生心包填塞,经及时行心包穿刺引流,病情稳定并逐渐好转。三组间并发症发生率无统计学差异(P0.05)。223例患者中,失访12例,有效随访211例,中位随访天数349天。Kaplan-Meier生存分析,第12个月时房颤消融的成功率CB-2组高于RF组及CB-1组(83.1%vs.69.3%vs.67.3%,Log Rank P0.05)。3、RF组及CB-2组围手术期心肌损伤标志物及炎性因子水平的比较。两组间术前心肌损伤标志物及炎性因子基线水平无统计学差异(P0.05)。CK及CK-MB水平在时间因素(即术后即刻、术后24小时、术后72小时)的作用下随分组的不同而不同。CB-2组术后即刻、术后24小时及术后72小时的CK及CK-MB水平均明显高于RF组,且差异有统计学意义(P0.05)。在术后72小时内,无论是RF组还是CB-2组CK及CK-MB水平动态变化趋势均呈现先增高后减低,并降低回接近术前水平。hsCRP、IL-1β、IL-6、IL-10、IL-7及sIL-6R水平在时间因素的作用下与分组无关,两组间总体的动态变化趋势大致相同。术后24小时及术后72小时各炎性因子水平,CB-2组均高于RF组,且差异有统计学意义(P0.05)。4、CB-2组与RF组间临床资料、心肌损伤标志物及炎症因子水平与心房颤动复发的关系。通过Pearson相关性分析发现,术后即刻的CK、CK-MB水平、术后24小时的CK、CK-MB、hsCRP、IL-6、IL-10、sIL-6R水平及术后72小时CK-MB、hsCRP、IL-17、IL-10、sIL-6R水平与消融方式相关(P0.05),CB-2组高于RF组,且差异有统计学意义(P0.05)。Cox生存回归分析发现,治疗方式为影响房颤复发的独立因素(P=0.038),与非压力导管热消融(RF组)相比,使用二代冷冻球囊消融(CB-2组)的非瓣膜性阵发性心房颤动复发率低于非压力导管消融,相对危险度HR=0.505,HR的95%可信区间(95%CI)为0.265-0.963。结论1、对于阵发性心房颤动的消融治疗,一代冷冻球囊消融术同非压力导管射频消融安全性相当,有效性不劣于非压力导管射频消融;二代冷冻球囊消融较一代冷冻球囊消融及非压力导管射频消融的有效性和安全性优势明显,可替代一代冷冻球囊消融治疗。2、围手术期的心肌损伤标志物水平随消融方式的不同而明显不同,二代冷冻球囊消融心肌酶水平明显高于非压力导管消融,二者心肌酶动态变化趋势均成现先增高后减低,并降低回接近术前水平。hsCRP、白介素等炎症因子在围手术期的动态变化水平,与治疗方式选择相关,使用二代冷冻球囊消融的相关炎性因子水平普遍高于使用非压力导管热消融。3、心肌损伤标志物、炎性因子水平与阵发性心房颤动术后房颤复发率无相关性。对于阵发性心房颤动的消融治疗,治疗方式为影响房颤复发的独立因素。与非压力导管消融相比,使用二代冷冻球囊消融的心房颤动复发率低于非压力导管消融。
【图文】：

示意图,球囊,第二代,肺静脉

图 1 第一代和第二代冷冻球囊工作区别示意图对于第一代冷冻球囊来说，直径为 23mm 球囊的操纵性较好，易于进入肺静脉，其手术时间及 X 线曝光时间相对较短。但 23mm 的球囊也有缺点，主要是直径偏小，，不能很好地嵌合在肺静脉前庭部，容易滑入肺静脉内，导致膈神经损伤的发生率增加。2008 年，Neumann 等[16]报道 346 例阵发性房颤的冷冻融结果，共 26 例患者出现膈神经损伤，其中 24 例使用了 23mm 球囊。直径28mm 的球囊和肺静脉前庭部的嵌合性较好，难以滑入肺静脉，但右下肺静脉消

房颤,复发率,曲线显示,补点

津医科大学博士学位论文一、不同消融方式对心房颤动预后的影注非压力消融导管补点消融，经 3 个月随访，未出现复发情况。表 1.6 术后随访房颤预后情况比较n（例）3 月（%）6 月（%）9 月（%）12 月（%）并发症（例）二次手（例组 88 89.8 81.8 76.1 69.3 1（1.14%） 3（3.40-1 组 52 90.4 82.7 75.0 67.3 1（1.92%） 2（3.85-2 组 83 94.0*90.4 88.0 83.1*#1（1.20%） 1（1.20注：*：与 RF 组相比，P<0.05，#：与 CB-1 组相比，P<0.05
【学位授予单位】：天津医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R541.75

【参考文献】