心房颤动射频消融术后炎症、心肌损伤及左房功能的研究

发布时间：2020-10-02 10:08

　　目前心房颤动(Atrial fibrillation,AF)已经日益引起全球的关注。随着年龄增长房颤的发病率逐年增加。房颤最大的危害是脑卒中。全球房颤人数估计为3350万人,且患病率随着年龄的增长而增加,预计2060年房颤患者的例数将再增加2倍。由于房颤的住院人数日益增加,目前房颤的发病率已经明显超过了心力衰竭和急性心肌梗死。房颤的临床治疗旨在转复并维持窦性心律,缓解心悸、气短等临床症状,预防心房栓子脱落导致血栓栓塞事件发生,控制致残率及病死率。治疗房颤最积极的方法是恢复窦性心律。至今治疗房颤的方法包括以下几种:药物治疗,包括房颤转复、控制心室率及抗凝等;房颤射频消融术(Radiofrequency catheter ablation,RFCA);导管冷冻消融术(Cryoballoon catheter ablation,CBCA);外科迷宫手术等。目前心房颤动导管消融治疗(Catheter ablation)可以转复房颤并维持窦性节律,有效的控制房颤节律,作为转复房颤的一种方法发挥着越来越重要的作用。早在20世纪中叶,MOE等提出“多发子波”学说后,CoX等根据这项学说创新性地提出了迷宫手术。1994年,Hassaguerre等在心房内进行了一项突破性的手术,发现了房颤触发灶,从而开启了经导管治疗房颤的新纪元。目前国外的指南指出房颤患者可以不接受抗心律失常药物治疗,直接接受导管消融手术来维持窦性节律,明确提出房颤导管消融手术作为阵发性房颤患者的一线治疗,而对于持续性房颤患者,可以经过多次消融治疗维持窦性心律,成功治愈了大部分房颤患者。我国于1999年首次开展心房颤动导管消融术,目前已取得了很大进步。房颤患者接受导管消融手术治疗后,可使绝大部分房颤患者获益,显示出良好治疗前景。但房颤消融术后仍存在一定复发率,如何降低房颤术后复发率问题也是目前研究的热点之一。研究发现,在转复房颤恢复为窦性心律后,左心功能并不能立即恢复正常,这种现象的发生可能是由于房颤转复后心房发生无效收缩所导致。房颤转复为窦性心律后,左心房和左心耳会发生短暂性机械功能失调,这种现象称为心房顿抑。心房顿抑现象发生于房颤恢复为窦性心律后的即刻,左房功能下降可以持续数天至数月。心房顿抑的发生与房颤转复方式无关。房颤射频消融术转复房颤为窦性心律后,出现心房顿抑,这种现象的发生是因为射频消融损伤心肌组织后继发心房出现水肿及瘢痕,导致左房内径(LA)一过性增大和左房射血分数(LAEF)短暂性下降。并且房颤转复为窦性心律后一段时间内依旧存在血栓栓塞风险,其原因与房颤转复后左心房功能下降及左心房功能恢复不全有关。随着临床上术后发生血栓栓塞事件的不断增加,人们对心房顿抑机制的研究也越来越重视。目前认为,心房顿抑的临床治疗策略是:尽快使左心房顿抑的心肌恢复收缩和舒张功能,目前已经有小规模的实验证明血管紧张素II受体拮抗剂等药物可帮助顿抑的心房肌尽快恢复其机械功能,但仍需等待大规模临床试验来进一步证实。另一方面就是抗凝治疗预防血栓形成及血栓栓塞事件发生。心房顿抑发生后应用抗凝剂治疗,常见的抗凝剂是华法林,房颤转复为窦性心律后的抗凝治疗应持续至心房机械功能恢复。在抗凝治疗期间,上消化道出血及脑出血等风险严重危害到患者,且患者依从性差等问题也增加了出血的发生率。因此,房颤转复为窦性心律后,如何减轻心房顿抑的程度,缩短心房顿抑的时间和促进心房功能尽快恢复正常尚有待进一步研究。目前研究认为心房顿抑可能与心房肌细胞的炎症有关。且炎症反应是房颤导管消融术后房颤早期复发的重要原因之一。房颤射频消融术后会出现左心房功能下降,影响了手术的治疗效果。另外,目前研究发现房颤射频消融术会导致一定的心肌组织损伤,故术后会出现一定程度心肌损伤标志物的升高。有研究显示房颤消融术后心肌损伤程度与炎症指标升高水平呈现一定程度正相关,但房颤射频消融术后炎症指标变化、心肌损伤程度和术后心房功能变化以及复发之间有无关系,目前尚无肯定结论。本研究试图了解心房颤动射频消融术后炎症、心肌损伤标记物及左房功能的变化趋势和恢复时间,进一步了解房颤射频消融术后的心房顿抑时间和程度以及术后房颤复发的相关因素。不仅可以为房颤消融术后的患者制定合理的抗凝方案,有效预防血栓栓塞,而且降低术后抗凝治疗的成本,减少出血并发症的出现,为临床指导房颤消融术后抗凝的治疗提供理论依据。本研究分为三个部分:第一部分阵发性房颤射频消融术后炎症及左房功能的变化。第二部分阵发性房颤射频消融术对心肌组织损伤的影响。第三部分心房颤动射频消融术后炎症及早复发相关因素的研究。第一部分阵发性房颤射频消融术后炎症及左房功能的变化目的:房颤转复为窦性心律后左心房功能明显下降,本研究试图了解阵发性房颤射频消融术后炎症变化和左房顿抑恢复时间。方法:入选53例成功行射频消融治疗的阵发性心房颤动患者。术前和术后进行肘静脉采血,用以测定白细胞总数、超敏C反应蛋白、纤维蛋白原和D-二聚体的变化。通过超声二维血流频谱图像和在二维超声图像的基础上采用斑点追踪技术,在消融术前及术后第7、14、21、28天,第60、90天,测定左房射血分数,左房应变及应变率。术后根据患者症状,12导联体表心电图或24小时动态心电图随访射频消融术后房颤复发情况。结果:阵发性房颤射频消融术后所有炎性指标较术前水平随时间呈现增加趋势(P0.05)。在阵发性房颤射频消融术后,凝血指标于术后第3天至术后第7天达到最高水平。左心房射血分数在阵发性房颤射频消融术后第7天明显下降(P0.05),并在术后第14天至术后第21天呈现缓慢增高趋势,在术后第28天恢复回到术前水平。左心房应变和应变率于术后第7天明显下降(P0.05),然后在随后的随访各时间段内呈现缓慢增加。左心房射血分数在阵发性房颤射频消融术后第7天与hs-CRP水平相关。小结:1.阵发性房颤射频消融术后在一段时间内存在左心房功能下降及左心房顿抑,在术后第1周最明显,1个月逐渐恢复。因此房颤射频消融术后需要抗凝治疗至少1个月。2.阵发性房颤射频消融术后第1周存在高炎症反应和高凝状态,提示术后1周可能容易出现血栓栓塞事件,需加强抗凝治疗。第二部分阵发性房颤射频消融术对心肌组织损伤的影响目的:房颤射频消融术后会导致左房心肌细胞的坏死及破坏,但是消融术后一定时间内心肌损伤标记物的变化情况尚不清楚。我们旨在了解阵发性房颤射频消融后心肌损伤标记物的变化趋势,以指导临床治疗。方法:选取河北医科大学第二医院心内一科成功行环肺静脉隔离术治疗的阵发性心房颤动(房颤发生持续时间小于7天)患者75例。所有患者均分别于术前,术后第1、2、3天,第7、14天各采血1次,检测肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白I。给予所有阵发性心房颤动患者术后制动、补液等常规治疗以及持续心电监测3天。门诊随访计划在术后第1、2、3、4周和2、3个月。术后随访患者每个月进行2次心电图检查和动态心电图记录心律失常是否复发。结果:共入选75例于河北医科大学第二医院心内一科行阵发性房颤射频消融手术治疗的患者。心肌损伤标志物在阵发性心房颤动射频消融术前、术后第1、2、3天,术后第7天、术后第14天间比较差异有统计学意义(P0.05),呈先上升后逐渐下降趋势。较术前相比,CK在术后第1天显著升高并达高峰,差异有统计学意义(P0.05)。CK在术后第2、3天逐渐下降,于术后第3天恢复至术前水平,术后第7天和术后第14天继续下降,较术前比较无统计学意义(P0.05)。较术前相比,CK-MB在术后第1天显著升高并达高峰,差异有统计学意义(P0.05)。CK-MB在术后第2、3天逐渐下降,于术后第3天恢复至术前水平,术后第7天和术后第14天继续下降。较术前相比,cTnI在术后第1天明显升高并达高峰,有统计学意义(P0.05)。随后,c TnI在术后第2天、术后第3天逐渐下降,于术后第7天恢复至术前水平,术后第14天继续下降,但较术前相比,无统计学差异(P0.05)。小结:阵发性房颤射频消融术后存在轻度心肌损伤,术后前3天出现CK、CK-MB、cTn I升高并达到高峰,至术后第7天逐渐下降。第三部分心房颤动射频消融术后炎症及早复发相关因素的研究目的:导管射频消融术的出现为临床治疗房颤提供了新的根治心房颤动的方法,但术后存在一定复发率仍是导管射频消融术面临的主要问题。近年炎症对心脏手术后心房颤动复发的影响引起大量关注。本研究旨在研究心房颤动射频消融术后炎症变化与早复发的关系。方法:选取河北医科大学第二医院心内一科成功行环肺静脉隔离术(Circumferential pulmonary vein isolation,CPVI)治疗的心房颤动患者90例,其中包括阵发性房颤(房颤发生持续时间小于7天)患者53例,持续性房颤(房颤发生持续时间大于7天)患者37例。所有患者均分别于术前,术后第1、2、3天,第7、14天,各采血1次,检测超敏C反应蛋白、纤维蛋白原、肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白I。给予所有心房颤动患者术后制动、补液等常规治疗以及持续心电监测3天。门诊随访计划在术后第1、2周、3周、4周和第2、3个月。房颤术后复发被定义为任何房性心律失常≥30秒。早期复发被定义为发生于房颤消融术后3个月内通过心电图检查和动态心电图记录到的任何房性心律失常≥30秒。从心房颤动射频消融术后随访第1个月开始,术后随访患者每个月进行2次心电图检查和动态心电图记录心律失常是否复发。另如有症状即刻做心电图。结果:在心房颤动射频消融后,Hs-CRP在术前、术后第1、2、3天,术后第7天、术后第14天比较差异有统计学意义(P0.05),较术前水平随时间呈现增加趋势。术后第2、3天较术前显著升高并达高峰,比较差异有统计学意义(P0.05),术后第7天、术后第14天逐渐下降,但较术前仍有统计学差异意义(P0.05)。纤维蛋白原水平在射频消融术前、术后第1天、术后第2天、术后第3天、术后第7天、术后第14天间比较差异有统计学意义(P0.05),呈先上升后逐渐下降趋势。术后第2、3天及术后第7天较术前升高并达高峰,差异有统计学意义(P0.05),至术后第14天逐渐下降,较术前水平比较,无统计学差异(P0.05)。CK-MB在心房颤动射频消融术前、术后第1、2、3天,术后第7天、术后第14天间比较差异有统计学意义(P0.05),呈先上升后逐渐下降趋势。较术前相比,CK-MB在术后第1天显著升高并达高峰,差异有统计学意义(P0.05)。CK-MB在术后第2、3天逐渐下降,于术后第3天恢复至术前水平。cTnI在射频消融术前、术后第1、2、3天,术后第7天,术后第14天间比较差异有统计学意义(P0.05),呈先上升后逐渐下降趋势。较术前相比,cTnI在术后第1天明显升高并达高峰,有统计学意义(P0.05)。随后,cTnI在术后第2天、术后第3天逐渐下降,于术后第7天恢复至术前水平,术后第14天继续下降,但较术前相比,无统计学差异(P0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示Hs-CRP升高程度(OR=2.864,95%CI:1.493-5.493,P=0.002)是房颤早复发的独立危险因素。小结:1.心房颤动射频消融术后第1周内存在高炎症反应及高凝状态。2.心房颤动射频消融术后前3天存在轻度心肌损伤。3.心房颤动射频消融术后Hs-CRP升高程度是房颤早期复发的独立危险因素。结论:1.阵发性房颤射频消融术后第1周存在高炎症反应和高凝状态,提示术后1周可能容易出现血栓栓塞事件,需加强抗凝治疗。2.阵发性房颤射频消融术后在一段时间内存在左心房功能下降及左心房顿抑,在术后第1周最明显,1个月逐渐恢复。因此房颤射频消融术后需要抗凝治疗至少1个月。3.阵发性房颤射频消融术后存在轻度心肌损伤,术后前3天出现CK、CK-MB、cTnI升高并达到高峰,至术后第7天逐渐下降。4.心房颤动射频消融术后Hs-CRP升高程度是房颤早期复发的独立危险因素。
【学位单位】：河北医科大学
【学位级别】：博士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R541.75
【部分图文】：

流程图,流程图

流程图

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图 2 房颤射频消融术后炎性标记物的变化趋势Fig.2 Time course of changes in inflammatory and prothrombotic markersafter RF ablation for AFA, White cell count. *P < 0.05 (compared to baseline values) B, Hs-CRP. *P 0.05 (compared to baseline values) C, Fibrinogen. *P < 0.05 (compared tobaseline values) D, D-Dimer. *P < 0.05 (compared to baseline values)

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图 3 房颤射频消融术后左房功能的变化趋势Fig.3 Time course of changes in left atrial function after RF ablation for AFA, Left atrium diameter. B, Maximum left atrial volume. C, Early diastolicfilling velocity. D, Late diastolic filling velocity. **P < 0.001 (compared tobaseline values). E, Left atrial emptying fraction. *P < 0.05 (compared tobaseline values). F, Early diastolic filling velocity (tissue Doppler)

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