急性Stanford A型主动脉夹层临床分析及住院死亡危险因素探讨

发布时间：2020-10-11 22:33

　　【目的】本课题通过建立主动脉夹层外科治疗数据库并以其为基础完成本中心2014年1月1日至2016年5月31日期间主动脉夹层患者临床数据的登记工作,通过筛选其中急性A型主动脉夹层患者的临床资料对疾病的发病特点、术前夹层破裂死亡、手术死亡的围术期危险因素做回顾性分析,讨论目前治疗过程中可能存在的问题并探讨进一步提高治疗水平的方法。【方法】一、单中心主动脉夹层治疗数据库的建立参考国内首次多中心主动脉夹层治疗登记的资料并通过科室讨论、专家咨询,制定出患者临床资料的登记表格,收集本中心2014年1月1日至2016年5月31日期间收治的主动脉夹层患者资料,与第二军医大学计算机网络中心合作,完成数据库及网络信息平台的软件开发及调试工作,将收集的患者资料录入、核对及上传,完成患者资料的电子化。二、急性A型主动脉夹层临床分析1、筛选急性A型主动脉夹层患者的临床资料,分析其性别构成、年龄分布、发病季节、地区分布等流行病学特点。2、分析患者发病后的临床表现、既往疾病史、入院后检查及检验结果等情况。3、分析患者治疗及预后情况。三、急性A型主动脉夹层术前破裂死亡危险因素分析1、筛选急性A型主动脉夹层患者的临床资料,分为破裂组和非破裂组,分析两组患者性别、年龄、发病时间、入院时间、破裂死亡时间、手术时间、发病后临床表现、既往史、入院检查及血检验情况。2、根据两组患者对比分析结果,选择两组间差异有统计学意义的因素进行单因素分析,确定潜在危险因子。3、进行多因素二分类Logistic分析,确定夹层破裂死亡的独立危险因素。四、急性A型主动脉夹层手术死亡危险因素分析1、筛选手术治疗的急性A型主动脉夹层患者的临床资料,分为死亡组和存活组,对比分析两组患者性别、年龄、发病时间、入院时间、手术时间、发病后临床表现、既往史、入院检查及血检验情况、手术内容及术后并发症的发生情况。2、根据两组患者对比分析结果,选择两组间差异有统计学意义的因素进行单因素分析,确定潜在危险因子。3、进行多因素二分类Logistic分析,确定手术死亡的独立危险因素。【结果】一、单中心主动脉夹层治疗数据库的建立1、根据科室出入院登记、ICU出入室记录、体外循环手术记录等多数据核实,收集主动脉夹层患者456例并完成资料登记。2、通过电子表单完成患者资料的录入及保存,通过网络信息平台完成数据上传,实现患者资料电子化,建成可持续扩充的主动脉夹层患者数据库。二、急性A型主动脉夹层临床分析:1、全组共329例患者,其中96.0%的患者为DebakeyⅠ型。发病人数从11月至第二年3月期间明显增多,本组患者发病的高峰年龄在41-60岁,男女比为3.9:1(262:67),女性患者平均年龄高于男性患者(54.5±12.8岁VS 50.2±13.1岁,P=0.017);66.0%的患者有高血压,其中仅31.8%的患者血压控制在正常范围;32例为马凡综合征患者、主动脉瓣二叶瓣畸形患者4例。2、大部分患者主动脉破口位于升主动脉(31.9%)及主动脉弓部(37.1%),少数患者内膜破口位于主动脉根部(8.8%);62.0%的患者发病后白细胞高于正常值,其与患者年龄、发病时间、氧饱和度有一定相关性;87.2%的患者发病后D-二聚体快速升高,6-8小时达到峰值,发病后14天内仍高于正常值。3、本组急性A型主动脉夹层患者住院死亡率20.1%(66/329),手术率75.1%(247/329),手术死亡率9.3%(23/247),非手术死亡52.4%(43/82),破裂死亡占所有死亡患者总数的47.0%(31/66)。三、急性A型主动脉夹层术前破裂死亡危险因素分析1、本组329例ATAAD患者中,术前破裂死亡31例,经多因素二分类Logistic分析发现:ATAAD患者发病合并休克(OR:19.11,P0.001)、疼痛症状需要药物控制或药物控制不良(OR:10.88,P0.001)、入院后肌钙蛋白检测值0.7ng/ml(OR:6.24,P=0.002)、D-二聚体检测值≥10μg/ml(OR:25.88,P0.001)是住院夹层破裂死亡的独立危险因素。2、本组ATAAD患者中,男性患者是女性患者的3.9倍,而破裂组男性患者是女性患者2.9倍(23:8),但性别并非夹层破裂死亡的危险因素(P=0.135);本组患者年龄是夹层破裂的影响因素,但年龄≥60岁(P0.001)对夹层破裂的影响需进一步考证。3、ATAAD患者发病后合并昏迷(P0.001)、肢体脉搏减弱或消失(P=0.002)、PaO_280mmHg(P=0.027)、尿素氮8mmol/L(P=0.037)、ALT≥130U/L(P0.001)、乳酸≥3mmol/L(P=0.007)等是夹层破裂的影响因素,但不是独立危险因素。四、急性A型主动脉夹层手术死亡危险因素分析1、本组247例ATAAD手术患者,术后30天内死亡23例,经多因素分析,手术死亡有统计学意义的独立危险因素有:年龄≥68岁(OR:14.78,P=0.005),合并休克(OR:13.50,P=0.034),肌钙蛋白0.67ng//ml(OR:34.95,P0.001),D-二聚体13.1μg/ml(OR:11.79,P=0.002),术后呼吸功能不全(OR:4.58,P=0.032),术后肝功能不全(OR:32.47,P0.001)。2、本研究未能得性别(P=0.416)、体重指数(P=0.434)、既往疾病史等流行病学因素对急性A型主动脉夹层手术的危险性存在影响的结论,而入院收缩压105mmHg(P=0.004)、术前肝功能不全(P=0.001)、术前肾功能不全或衰竭(P=0.006)、主动脉脉瓣关闭不全(P=0.031)、二尖瓣关闭不全(P=0.024)、三尖瓣关闭不全(P=0.004)及EF50%(P=0.006)等在单因素分析中显示对手术死亡有影响,本组手术因素对患者不良预后无明显影响。【结论】1、通过制定主动脉夹层数据登记表收集患者信息、以电子表单进行数据录入、上传至网络信息平台进行数据存储管理等方式成功构建了单中心主动脉夹层数据库。2、与既往文献报道结果相一致,急性A型主动脉夹层的发病在冬季明显增多,男性多于女性,高血压控制不良为主要发病原因,大部分患者发病后血D-二聚体快速升高,6-8小时达到峰值,发病后14天内仍高于正常值;该病发病后死亡率极高,夹层破裂死亡是主要的死亡原因,目前手术死亡率远低于住院死亡率;本组患者手术率仍偏低,进一步提高手术率能降低住院死亡率,改善患者预后。3、发病合并休克、疼痛症状需要药物控制或药物控制不良、入院后肌钙蛋白检测值0.7ng/ml、D-二聚体检测值≥10μg/ml是急性A型夹层破裂死亡的独立危险因素;患者年龄、发病后合并晕厥、昏迷、偏瘫、呼吸功能不全、肢体脉搏减弱或消失、入院时乳酸≥3mmol/L等是夹层破裂的影响因素,但不是独立危险因素。4、年龄≥68岁、合并休克、肌钙蛋白0.67ng//ml、D-二聚体13.1μg/ml、术后呼吸功能不全、术后肝功能不全,是急性A型主动脉夹层手术死亡的独立危险因素;入院血压、术前肝/肾功能不全、心脏瓣膜及心肌功能等是影响手术预后因素。5、本研究的结论与既往文献报道相比具有共同性及相异性,其原因主要与本课题研究对象的来源特点、病情特点等原因密切相关。
【学位单位】：中国人民解放军海军军医大学
【学位级别】：博士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R543.1
【部分图文】：

样式,临床分析,主动脉夹层,危险因素