背景和目的血流储备分数(fractional flow reserve,FFR)是评估冠脉血流功能学的重要指标,对于指导经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)和改善患者预后治疗意义重大。而作为连续性变量,PCI术后FFR值同样与患者预后密切相关,以往研究表明PCI术后FFR值0.9预示术后主要心血管不良事件率(major adverse cardiovascular events,MACE)低,是PCI成功的理想界值。定量血流分数(quantitative flow reserve,QFR)是近年来兴起的一种无创类FFR技术,通过三维定量冠脉造影和计算流体动力学来模拟测算FFR值,多项研究证实PCI术前QFR与FFR具有很好的相关性和一致性。但目前对于QFR评估PCI术后冠脉血流功能恢复情况的效能如何尚无研究。药物涂层球囊(drug coated balloon,DCB)是以半顺应性球囊为载体,输送抗细胞增殖药物紫杉醇进入血管内皮细胞并抑制其增殖的介入治疗手段。其最早应用于处理支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR),发现DCB处理ISR能显著减低术后靶病变再狭窄发生率且未增加金属支架植入,受到国际多项指南和共识推荐,作为支架内再狭窄的优选处理手段。但各项临床研究报道DCB处理ISR术后1年靶病变失败率仍高达20%,对于影响治疗失败的相关危险因素尚无系统研究。同时药物涂层球囊目前也逐渐应用于处理包括小血管病变,分支血管病变和临床条件不适于植入支架的冠脉原位病变,如何优化其处理原位病变疗效并提升安全性是重要问题。研究方法第一部分:通过回顾性分析2015年1月至2018年10月我院PCI术后即刻进行FFR值测定患者62例,分析术后FFR值分布特征,并依据术后造影重建三维影像和测定靶血管QFR值,评价术后各型QFR与FFR的相关性和一致性。而后以术后即刻FFR值作为金标准,纳入PCI术后管腔相对面积(=1-残余管腔狭窄%),固定血液流速定量血流分数fQFR和造影剂校正定量血流分数cQFR值建立受试者工作特征曲线(receivor operating characteristic curve,ROC曲线),评价包括管腔残余狭窄和术后各型QFR对于FFR的评估效能(通常cQFR简称为QFR,本研究中二、三部分沿用QFR指代cQFR)。第二部分:结合多中心随机对照研究RESTORE ISR试验中药物涂层球囊处理药物洗脱支架内再狭窄数据且术后9月行二次造影数据,纳入209例患者和228处病变,沿用ISR的造影定义作为评判DCB处理后靶病变失败的标准分为靶病变失败组(43例)和靶病变成功组(166例),分析各项临床和造影特征,并进行PCI前后各时点的QFR值测定,运用多因素logistic回归分析和建立ROC曲线研究(1)药物涂层球囊处理支架内再狭窄后靶病变失败的危险因素;(2)手术前后应用QFR所评估的血流功能学指标能否用于预测术后靶病变处理失败风险。第三部分:聚焦DCB治疗冠脉原发病变这一热点领域,通过入组我院行DCB治疗原发病变且临床和造影随访患者84例,以球囊预处理后QFR值进行分组,分为预处理理想组(预处理QFR≥0.85,n=62)和预处理欠佳组(预处理QFR0.85,n=22)建立队列,观察术后6-12月临床和造影随访情况,对比两组MACE事件发生率差别,并对造影数据进行QCA分析,以直径狭窄率(diameter stenosis%,DS%)作为主要终点,同时对比分析晚期管腔丢失(late lumen loss,LLL),管腔直径净获益等,研究预处理后血流功能学评价对于DCB处理原位病变介入治疗的优化作用及其对治疗决策选择的意义。研究结果第一部分:PCI术后患者FFR值分布呈现异质性,术后患者靶血管FFR值仅45.5%达到理想血流功能学重建(FFR0.9)。术后造影剂校正cQFR值与FFR值呈现较好相关性(r=0.74,P0.0001)和一致性(P=0.47)。以术后FFR作为金标准建立的ROC曲线中cQFR诊断效能最好(AUC=0.867,P0.0001),测得术后cQFR对于理想功能血运重建的诊断界值为0.905,其对于评估术后FFR0.90的诊断敏感度为91.6%,特异性为70%,准确性为80%。第二部分:分析RESTORE ISR研究中药物球囊处理支架内再狭窄术后9月再次复查造影发现,靶病变治疗失败组患者与治疗成功组相比小血管病变占比(57.1%vs.40.8%,P=0.041)、病变长度(17.6±5.9 mmvs.15.3±5.4 mm,P=0.012),靶血管直径(2.83±0.34 mm vs.2.98±0.41 mm,P=0.021),管腔初始狭窄程度(87.8±6.5%vs.84.6±9.3%,P=0.023),预处理后狭窄程度(34.4±10.7%vs.30.1±11.8%,P=0.039),术中 DCB 直径(2.82±0.33 mm vs.2.98±0.41 mm,P=0.021),DCB 长度(23.1±5.5 mm vs.20.8±5.2 mm,P=0.008),病变初始造影 QFR 值(0.56±0.22 vs.0.69±0.20,P0.0001),药物球囊处理后 QFR(0.89±0.09 vs.0.96±0.04,P0.0001)均存在显著差异,而在病变Mehran分型,DCB类型,原支架长度,DCB处理后QCA所示管腔残余狭窄等未见明显差异。进行logistic多因素回归分析发现,病变长度(OR=1.079,P=0.021)和初始管腔狭窄程度(OR=1.069,P=0.014)是药物球囊处理支架内再狭窄后靶病变失败的独立危险因素,同时发现DCB术后QFR值可在一定程度预测靶病变治疗预后。建立手术前后各因素预测靶病变失败的ROC曲线,发现DCB治疗后QFR值识别ISR预后的曲线下面积最大(AUC=0.792,P0.0001),其中最佳预测界值为0.90,此时敏感性94%,特异性56%。第三部分:对比药物球囊处理冠脉原位病变术后6-12月临床和造影随访情况发现,在以靶病变血运重建(target lesion revascularization,TLR)为主的MACE事件对比中,预处理理想组MACE事件发生率远低于预处理欠佳组(4.8%vs.36.4%,P0.0001)。QCA分析术后9-12月造影发现,预处理理想组DS%显著低于预处理欠佳组(28.1±13.1%vs.48.4±27.7%,P0.0001),同时 LLL 也呈相同趋势(0.14±0.19 mm vs.0.38±0.46 mm,P=0.002),而管腔直径净获益呈现相反趋势(0.70±0.36 vs.0.47 ± 0.42 mm,P=0.019)。结论:1.PCI术后FFR值存在异质性,造影剂校正的cQFR与FFR存在较好相关性和一致性,其中cQFR0.905是PCI后冠脉血流功能重建理想(FFR0.90)的界值;2.DCB治疗ISR失败的危险因素为:病变长度(OR=1.079,P=0.021)和初始管腔狭窄程度(OR=1.069,P=0.014);DCB处理术后QFR值所表征的靶血管血流功能学改善程度是预测术后6-12月靶病变治疗成功与否的重要预测因素,术后QFR界值为0.90;3.应用DCB治疗冠脉原位病变时,球囊预处理后血流功能指标理想患者(QFR≥0.85)临床预后更好,术后6-12月再狭窄率低,更适于接受DCB处理;而预处理后血流功能恢复欠理想组患者(QFR0.85)建议改变策略植入DES支架。
【学位单位】：中国人民解放军医学院
【学位级别】：博士
【学位年份】：2019
【中图分类】：R541.4
【部分图文】：
?解放军医学院博士学位论文???分级２ＩＩＩ级）；（３）严重肾功能不全患者，即Ｃｏｃｋｃｒｏｆｌ－Ｇａｕｌｔ计算肾小球滤过率??＜４５ｍｌ／ｋｇ／１．７３ｍ２或血肌酐＞１５０｜ｉｍｏｌ／Ｌ；?（４）开口病变或?Ｍｅｄｉｎａ?分型为?１１１?或?１０１??的真性分叉病变患者；（５）慢性完全闭塞病变且对侧有较好侧支循环的患者；（６）??造影图像质量欠佳或序列无法满足ＱＦＲ分析的；（７）造影图像中靶血管有明显重??叠或缩短情况的。??
２．患者ＰＣＩ术后ＱＦＲ与ＦＦＲ相关性和一致性分析??为了明确ＰＣＩ术后即刻ＱＦＲ与所测的ＦＦＲ有无较好相关性，我们用Ｐｅａｒｓｏｎ??相关分别分析了?ｆＱＦＲ与ＦＦＲ和ｃＱＦＲ与ＦＦＲ的数据相关性，如图１－３所示，经验??性ｆＱＦＲ与ＦＦＲ的相关系数ｒ＝０．６３，Ｐ＜０．０００１，造影剂校正ｃＱＦＲ与ＦＦＲ的相关??系数ｒ＝０．７４，?Ｐ＜０．０００１，提示造影剂校正ｃＱＦＲ与ＦＦＲ有更好的相关关系。进一步??采用Ｂｌａｎｄ－Ａｌｔｍａｎ散点图分析术后造影剂校正定量血流分数ｃＱＦＲ与ＦＦＲ的一致??性分析，如图１－４所示，结果发现两者间同样有较好的一致性（Ｐ＝０．?４７），图１－５??和图１－６为典型示意图。??１００－?〇?１００－?°??〇?Ｓ?〇?ｓ??〇〇?Ｏ?Ｏ?Ｏ??〇?〇?〇??°?°?〇?〇?〇／?°?°?０?０??〇〇〇?〇／６?０?〇?〇?°??９０－?Ｏ?Ｏ?Ｏ?０００Ｘ＾０?９０＂?Ｏ?０??ａ?ｏ＾ｆｏｏ?°〇?￡?〇?〇〇。??ｔ?ａ／?〇〇〇?ｕ．?Ｏ?Ｏ?０??ｏ?ｏ?ｏ?ｏ??Ｏ?Ｚ?Ｏ?Ｏ?Ｏ?０?０?°??〇?ＯＯ?〇?ｏ?ｏ??／°?°?ｏ?°?０??＂?０?。??Ｏ?Ｏ?Ｏ?Ｏ??７０?＊?｜?１?｜?｜?｜?｜?？?Ｉ?Ｉ?（?Ｉ?Ｉ?Ｉ??６〇?７〇?８〇?９〇?ｔ?〇〇?．７５?８０?８５?９０?９５?１?００??术后ｆＯＦＲ与ＦＦＲ的相关＃芬析（ｒ＝０．６３，?Ｍ＝６６）?术后ｃＯ
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本文编号：
2876162
